闭合复位经皮穿针内固定术与闭合复位外固定术治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较

胡 南

（湖北中医药大学附属襄阳市中医医院，湖北 襄阳 441000）

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，约占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的5%～60%，其中伸直型占90%左右，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症。该损伤在儿童骨折中最具挑战性。治疗中应牢记肱骨髁上骨折最主要的并发症——血管损伤和肘内翻，杨建平认为GartlandⅢ型肱骨髁上骨折通过特殊的手法整复无需切开复位［1］。但GantlandⅢ型的肱骨髁上骨折本身属于不稳定骨折，可用闭合复位经皮穿针内固定术。目前对于闭合复位经皮穿针与闭合复位外固定术的疗效比较的文献报道较少见，笔者于2008年1月至2012年12月用闭合复位经皮穿针内固定术治疗肱骨髁上骨折患儿34例及闭合复位外固定术治疗肱骨髁上骨折患儿37例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例诊断标准均符合王亦璁《骨与关节损伤》［2］。纳入标准：（1）符合诊断标准，符合闭合复位适应症；（2）骨折为新鲜骨折，年龄及性别不限；（3）知情同意，愿意配合手术者。排除标准：（1）骨折为陈旧性骨折；（2）有严重心脏病等内科基础疾病；（3）有骨结核、骨肿瘤等病理性骨折疾病者；（4）合并身体其他部位骨折。

1.2 临床资料 选取襄阳市中医医院2008年1月至2012年12月肱骨髁上骨折住院患儿71例，受伤到整复时间1 h至10 d，再次复位8例，出现骨筋膜室综合症者拆除外固定者3例。按Gantland分型［1］为Ⅲ型；合并桡神经损伤3例，正中神经损伤1例，血管损伤1例，开放性骨折1例。所有患儿按随机数字表法分为闭合复位经皮穿针内固定术组和闭合复位外固定术组。其中，闭合复位经皮穿针内固定术组34例，男性23例，女性11例；年龄3岁10个月至10岁，平均6岁；病程 7～13 d，平均 9.2 d；尺偏型 20例，桡偏型 14例；左侧16例，右侧18例。闭合复位外固定术组37例，男性19例，女性18例；年龄1岁5个月至7岁，平均 4岁；病程 4～10 d，平均 6.8 d；尺偏型 26例，桡偏型11例；左侧23例，右侧14例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有闭合复位皆由同一术者完成。（1）闭合复位经皮穿针内固定术组。手术在臂丛神经阻滞麻醉或静脉全身麻醉下进行。以尺偏型为例，患者仰卧位，患肢外展中立位置于木质手术台，C型臂置于木质手术台下，常规消毒铺巾，在C型臂X线机透视下了解骨折移位情况，术者握住前臂旋后位牵引，助手握住上臂近端对抗牵引并保持上臂旋转中立位，术者逐渐屈肘并牵引，先纠正重叠移位，再纠正旋转与侧方移位。牵引对抗中C型臂透视见骨折正侧位达到解剖复位或远折端轻度桡偏。助手握住患肢于屈肘、前臂旋前、肩外展外旋位，触及内上髁及尺神经，用左手拇指将尺神经推向内后方，选用直径1.5 mm的克氏针，与肱骨纵轴成约40°从内上髁偏前处进针，接近对侧皮质时将远折端轻度外翻，有突破感即可，与助手一起握住骨折远端与近端一起运动至上臂旋转中立位，触及外上髁并在其偏后处进针，与内侧克氏针在骨折近端交叉，C型臂透视见正侧位位置均达到解剖复位或桡偏复位，肘关节活动均可，没有明显台阶感，尤其是尺骨鹰嘴可以进入鹰嘴窝。克氏针弯曲90°后剪短留于皮内并用长臂石膏托外固定固定于屈肘70°、前臂轻度旋前位。前臂吊带悬吊，4周去掉石膏，6周根据骨痂生长情况拔出克氏针。（2）闭合复位外固定术组。助手握持上臂近段对抗牵引，并保持在中立位，术者握持前臂旋后位牵引，开始半屈肘牵引，随牵力增加逐渐伸直，先克服重叠移位，后矫正旋转与侧方移位。透视前后位对位满意则术者一手持续牵引，另手4指放近折端前面，拇指放在尺骨鹰嘴后面，在加大牵引力同时，分别施加向前和向后的力量矫正断端前后移位，并屈肘100°～120°，前臂充分旋前屈肘，透视复位满意后长臂后托固定。

1.4 疗效标准 根据Flynn肘关节功能评分标准［3］。优：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在0°～5°。良：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在5°～10°。可：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在10°～15°。差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0数据统计分析软件。计量资料以（）表示，并对数据采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

纳入71例肱骨髁上骨折患者，均进入结果分析参照Flynn肘关节功能评价标准，闭合复位经皮穿针内固定术组 34例结果优 30例 （88.24%），良 3例（8.82%），可1例（2.94%）。闭合复位外固定术组37例结果优 20例（54.05%），良 13例（35.14%），可 1例（2.70%），差 3例（8.11%）。随访时间 3～15个月，平均 5个月。闭合复位经皮穿针内固定组和闭合复位外固定组骨折均在6周内愈合。闭合复位经皮穿针内固定组关节功能无限制，无明显肘内外翻畸形。闭合复位外固定组有3例出现携带角丢失20°以上，愈合后出现屈曲受限和过伸畸形；有1例出现尺偏，术后3个月逐渐出现肘内翻畸形。术后无尺神经支配区感觉减退，无感染。

3 讨 论

3.1 血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是最常见的并发症 笔者通过临床治疗发现，在处理肱骨髁上骨折的时候应注意以下几点。（1）血管神经损伤：检查脉搏和甲床毛细血管充盈度，注意手指被动伸直的牵拉痛。仅有桡动脉搏动消失不能作为确诊血管损伤的依据；虽然部分儿童初次就诊时无法配合，但还是要仔细检查有无神经损伤。同时儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折较严重，对肿胀较甚者应密切观察伤肘皮温及皮肤张力并及时处理，以免发生筋膜间室综合征。（2）肘内翻畸形：此为肱骨髁上骨折最常见的并发症，尺偏型发生率较高，主要是骨折远端内倾和旋转移位。（3）关节功能障碍：大多数患儿愈合后肘关节功能不受影响，或只有轻微屈伸受限。笔者观察的闭合复位经皮穿针内固定组有10例术后3个月肘关节屈伸角度可丢失30°，6～9个月后根据Flynn评价标准仅有1例丢失12°，其余全部为优良；闭合复位外固定术有3例复查时前倾角丢失20°以上且已愈合，出现肘关节屈曲受限及过伸畸形；有1例复查时出现尺偏畸形且已愈合，术后3个月开始出现肘内翻畸形。

3.2 闭合复位经皮穿针内固定术治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的优缺点 （1）缺点：尺神经损伤是穿针内固定较严重的并发症，对此笔者术中触及内上髁及尺神经，用左手拇指将尺神经推向内后方再穿针，本组34例患儿术后随访中均未出现尺神经损伤、内固定排斥及感染，针对国内闭合穿针术后针尾端留于皮外易引发术后针尾红肿甚至感染，笔者全部将针尾留于皮内，本组病例术后无感染。（2）优点：透视下复位，骨折可以最大限度解剖复位或轻度桡偏，经皮克氏针内固定并在骨折近端交叉，固定稳定且避免了骨折的再次移位。既避免了切开复位对软组织的损伤以及术后疤痕的残留，对儿童的生理及心理伤害更小；又避免了闭合复位外固定术后的骨折再移位，目前多认为肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致，而闭合复位外固定最大缺点就是外固定并不牢靠，尤其是GartlandⅢ型骨折属于不稳定骨折，易发生骨折再移位导致畸形愈合，从而发生肘内翻畸形，本组48例闭合复位外固定术中有8例发生了术后再移位，而闭合复位经皮穿针内固定术恰恰避免了术后的骨折再移位，从而大大减小了肘内翻的发生几率；因Ⅲ型骨折中90%属于伸直型，闭合复位外固定术中必须要极度屈曲位固定才能稳定住骨折断端，但这样又好发骨筋膜室综合症，本组闭合复位外固定术中有3例发生骨筋膜室综合症，幸好处理及时拆除了外固定，避免了前臂Volkmann挛缩导致的终生残疾。

综上所述，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折属于不稳定骨折，闭合复位外固定术用于复位后稳定的肱骨髁上骨折，闭合复位外固定术的患者常规门诊治疗，不住院，费用低，在某些方面更有优势。而闭合穿针则是肱骨髁上骨折闭合复位外固定术失败后，常采用的治疗方式。闭合复位经皮穿针内固定术既避免了单纯手法复位石膏托外固定或小夹板外固定的固定力量不够导致再次移位，又避免了切开复位对肘关节造成较大的损伤，相对于切开复位费用小，住院周期短，功能恢复满意，术后几乎不留疤痕，易被患者家属接受，值得临床推广应用。

［1］杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：302-305.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社2002：4.

［3］Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of humerus in children［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume，1974，56（4）：263-272.