医源性消化道损伤及再手术15例临床分析

谢光英 宋先虎 罗信平 周 伟

（贵州省赤水市人民医院外一科，贵州 赤水 564700）

医源性消化道损伤及再手术15例临床分析

谢光英 宋先虎 罗信平 周 伟

（贵州省赤水市人民医院外一科，贵州 赤水 564700）

目的 探讨医源性消化道损伤的原因及再手术防治对策。方法 收集本院及相邻医院近10年来诊断为医源性消化道损伤并经再手术治疗15例患者进行损伤原因及治疗对策回顾性分析。结果 15例患者中有3例死亡，另外12例痊愈。结论 针对医源性消化道损伤，能够及时、准确、合理地做出判断和处理，是治疗成功的关键。

医源性；消化道损伤；再手术治疗

医源性消化道损伤是腹部外科手术，尤其是腹腔镜腹部外科手术及器械检查时发生的一种严重损伤及并发症，短时间内可使患者病情进行性加重，甚至危及生命。探索发现及时、准确的判断、合理的手术方式是补救成功的关键。

1 临床资料

本组15例患者，男1例，女14例。最大年龄68岁，最小年龄32岁。腹腔镜手术损伤7例；右半结肠切除1例；取环术2例；人流术2例；输卵管再通术1例；直肠检查损伤2例。其中十二指肠损伤3例，直肠损伤7例，小肠损伤5例。

2 手术方法及治疗结果

15例患者均因弥漫性腹膜炎行再手术治疗。十二指肠损伤3例中2例因腹腔镜胆囊摘除热传导损伤，1例为右半结肠切除不慎损伤。术中采用修补、充分引流后2例愈，1例因并发HIV阳性及器官功能衰竭死亡。直肠损伤7例，2例直肠镜检查所致，1例术中证实肠粘连，直肠解剖变异。另1例为动作粗暴、直接暴力所致，一期修补，直肠内放置肛管减压，痊愈出院。2例人流术直接损伤直肠，损伤范围小、发现早，采用直接修补愈好。3例腹腔镜子宫肌瘤切除患者，直肠损伤5 d后确诊，1例本院手术证实损伤，污染重，行修补乙状结肠袢底造瘘，3个月后再手术还纳愈好出院。2例转外院手术证实，后因多器官功能衰竭死亡。余术中证实为小肠损伤者，均行肠切除吻合治愈。共治愈12例，死亡3例，病死率为20%。

3 讨 论

3.1 诊断

及时发现和早期诊断能为再手术提供良好的手术时机和手术方案的选择。我们除了详细的了解病史外，认真的物理检查依然是诊断胃肠道损伤的基本方法。①B超检查，安全、快捷、无痛，其准确率可达91%～96%，是最简便的方法。如从右侧肋间和肋缘下探测及肝、肾间隙的Morrison陷窝是否有回声带，有助于判断局部积液和脓肿形成情况。②腹部X线片检查膈下游离气体，提示有空腔，脏器穿孔，如后腹膜右侧周围及右第二腰椎旁有气泡应怀疑为十二指肠损伤。③腹部CT扫描：腹腔游离气体[1]，常提示胃肠穿孔，肠管发生穿孔或破裂则可见气体进入腹腔，量较多时表现为腹腔游离气体或腹膜后积气征象。CT对气腹的诊断较X线片敏感、可靠，可发现腹腔内异常的积气。肠系膜袢内、网膜间隙或局限于韧带附近的泡状积气是肠破裂最重要的征象之一。同时上腹CT检查有助于了解有无十二指肠损伤后漏的存在。检查前可口服或从胃管内注射3%的流胺溶液，其最大优点是可以明确有没有引流或引流不畅的脓腔[2]。

3.2 医源性消化道损伤的常见部位及原因分析

医源性消化道损伤主要集中在空回肠、直肠及十二指肠，目前尚无明确比例分配报告。分析本组病例，概括损伤原因考虑为以下几种：①手术操作不慎造成误伤，如手术动作粗暴撕扯；出血盲目钳夹；入腹路径不当损伤肠管。②腹腔镜操作技术不熟练、大意或诊断性器械性能掌握不良，操作粗暴。③因器官组织水肿、粘连过重，解剖欠清不及时中转或盲目追求小切口所致。④肿瘤切除时，对区域器官解剖缺乏立体、确定性认识，误伤消化道。⑤大部分私立医院片面追求经济效益，超能力、超范围开展手术，更易造成医源性消化道损伤。

3.3 再手术治疗的手术时机及术式选择

再手术一般临床表现复杂，病情危重，只有及时发现、早诊断、早处理。选择最佳的手术时机和方式，是减少并发症和降低病死率的关键，本组所有患者均为近期再手术，病死率为20%。一般情况下对已形成瘘或无弥漫性腹膜炎的患者，采用保守治疗方法，多数患者可治愈。所以我们在选择手术时应考虑到肠管损伤的部位、时间、腹腔污染的程度及患者本身器官功能和营养状况。①有研究表明，大约85%的十二指肠损伤可作单纯修补，只要创缘血运好，做到无张力修补，发生漏的机会不超过10%。本组3例患者采用单纯修补、术后全胃肠外营养剂腹腔内充分引流、胃肠减压等综合措施治疗后痊愈[3]。同时十二指肠损伤根据不同的情况还可选择十二指肠空肠吻合、十二指肠“憩室化”、胰十二指肠切除等不同的手术方法。②对于小肠损伤并发症腹膜炎患者，根据手术探查情况可行肠修补。只适用于创缘新鲜、组织水肿轻的小穿孔或线状裂口。对于破口大且不规则、腹腔严重污染及组织重度水肿患者，应选择切除适当水肿肠管后吻合。本组6例患者均行肠切除、肠吻合，术后加强抗炎支持治疗，全部治愈。③结直肠损伤，我们可根据损伤后时间，腹腔感染情况及结合患者一般情况，可选择一期肠修补或肠切除吻合；二期手术为肠修补或切除吻合后结肠造瘘或肠外置，3～6个月后行结肠修复还纳。以上方法各具优缺点，但20世纪90年代后，国内外越来越多的学者选择围一期手术[4]。本组结合实际情况，针对损伤时间长，污染重者选择Ⅱ期手术。行Ⅱ期手术者，一般中毒症状重，腹腔污染严重，患者全身情况差，病死率高，应提高警惕，本组3例死亡患者均属此类。

综上所述，医源性消化道损伤仍然是外科治疗领域中的一种严重并发症，尤其是直肠损伤严重者可危及生命。所以要求我们做到有高度责任心，解剖、术野要清晰，动作要细致、谨慎，避免损伤，同时如果发生损伤后要做到及时、准确判断，合理选择再手术时间和术式，最大限度地降低并发症的再损伤。

[1] 袁明远,刘光华.腹部空腔脏器创伤的CT检查技术和诊断[J].国外医学临床放射学分册,2002,27(6):380-382.

[2] 任建安,黎介寿.肠外瘘的影像学诊断[J].中国实用外科杂志,1999,4(19):197-198.

[3] 王陆林.普通外科手术与并发症[M].郑州:郑州大学出版社,2002:339-521.

[4] Eshragni N,Nullims RJ,Marberry CM,et al.Surreyed opinion of American traum a surgeons in managemene of colon injuries[J].J Tmuma,1998,44(1):93-97.

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1671-8194（2014）18-0212-02