腹膜前疝装置用于腹股沟疝修补术218例治疗体会

山东省滕州市东郭中心卫生院，山东 滕州 277533

腹膜前疝装置用于腹股沟疝修补术218例治疗体会

王维玉

山东省滕州市东郭中心卫生院，山东 滕州 277533

目的探讨腹膜前疝装置在腹股沟疝无张力修补术中的临床疗效。方法回顾分析自2010年2月至2013年6月收治的218例患者使用腹膜前疝装置行腹膜前间隙无张力修补术的临床资料。结果手术全部治愈，手术时间平均46min，术后随访平均8个月均无排斥反应，无明显异物感及慢性疼痛。结论应用腹膜前疝装置行腹膜前间隙无张力疝修补是治疗腹股沟疝的理想术式，更加符合力学原理，具有操作简单，损伤小、复发率低等优点。

腹膜前疝装置；腹膜前间隙； 耻骨肌孔；腹股沟疝修补术

腹股沟疝是基层医院外科常见病、多发病，治疗方法主要为手术修补, 减少或避免手术创伤和术后复发是临床医护人员一直探讨的课题。随着分子生物学技术扩展到医学领域，尤其是对疝的发病机制有了更新的认识，自Lichtenstein提出无张力修补术的概念以来[1],人工材料和术式得到了极大的改进，我院对2010年2月至2013年6月收治的218例应用腹膜前疝装置行疝修补术的临床资料进行了总结分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组病例218例，其中男性183例，女性35例；年龄最大81岁，最小29岁；55岁以上的185例，大约占86%；腹股沟斜疝159例，腹股沟直疝35例，双侧疝15例，马鞍疝9例，其中复发疝23例，3例为膀胱滑疝，1例为卵巢滑疝；病程2个月至23年不等，平均约4.5年。按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2004年颁布标准均属于Ⅱ型～Ⅳ型[2]：Ⅱ型56例,Ⅲ型112例,Ⅳ型50例。

1.2 术前准备 术前明确诊断，全面进行术前检查了解各脏器功能，正确评估手术风险和手术适应症，排除手术禁忌症，积极治疗合并慢性疾病，预防术后可能导致腹压增加的因素，以利于术后康复，如慢性呼吸道疾病改善呼吸功能，前列腺增生症患者术前改善排尿，对心功能不全、心律失常者改善心脏功能。

1.3 修补材料 常规应用北京天助畅运公司生产的善释腹膜前补片装置，该补片为下层补片和上层平片两部分组成，下层补片为直径10 cm带有4个放射状伸展条，上层补片为中点连着4个花瓣平片。

1.4 手术方法 本组218例患者均采取连续硬膜外麻醉。取腹股沟斜切口长约4～6cm，依次切开皮肤，皮下组织，打开腹外斜肌腱膜，在其深面内、外侧进行充分游离，暴露前间隙，以备放置补片的上层，切开提睾肌，游离精索寻找疝囊，创建腹膜前间隙:高位游离疝囊直至显露腹膜外脂肪,应用“颈肩袖”技术沿疝囊颈切开腹横筋膜一圈打开腹横筋膜前层, 露出腹膜外脂肪层和腹壁下动静脉，用手指或湿纱布钝性分离并创建足够范围的腹膜前间隙,向上至腹横肌、腹内斜肌弓状下缘, 向下至耻骨梳韧带以下，可触及股动、静脉，内下侧至耻骨联合后面，内侧到腹直肌后面，向外到内环口外侧约3 cm左右的腹内斜肌深面的较补片稍大的腹膜前间隙，用海绵钳夹住上层补片，把下层补片经深环放置至腹膜前间隙，轻提上层补片，用食指将下层补片充分展平，并嘱病人咳嗽通过增加腹压自内向腹壁铺平补片，并检查疝囊是否膨出；下缘置于耻骨内下方封堵住股管上口,缝合关闭疝环处腹横筋膜，然后将上层花瓣平片置于腹外斜肌腱膜下前间隙内，并分别固定于联合腱、腹股沟韧带、髂耻束上。下缘要超过耻骨结节2cm固定于耻骨结节的腱膜上。将精索置于补片的表面，逐层关闭切口。

2 结果

本组218例患者按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组颁布标准均治愈[3]，而且均获回访，平均随访8个月，无复发，未出现排斥反应，术后尿储留28例，有轻度异物感9例，手术时间32～76min，平均43min。患者术后平均6～8h下地活动，患者术后疼痛轻，术后出现阴囊或包皮轻度水肿23例，经垫高阴囊及物理治疗3～8d后水肿消除，出现患侧阴囊积液12例，其中2例因积液较多再次手术治疗，其余均经物理治疗后积液吸收，术后耻骨结节处轻微疼痛不适8例，观察治疗后疼痛缓解，对日常生活无明显影响。本组全部治愈，平均住院观察4～6d出院。

3 讨论

现代解剖学研究表明：腹股沟疝发生的根本原因是腹股沟区的深层薄弱区即耻骨肌孔和腹横筋膜的缺损或破坏[4]。传统疝修补术是将不同解剖层次的组织高张力缝合来修补腹壁的薄弱或缺损, 违背了外科治疗的基本原则，故术后张力高，牵扯感强，恢复时间较长，复发率较高。法国医生Fruchaud首次将腹股沟区的深层薄弱区称为耻骨肌孔[5]，被作为疝修补手术的解剖依据。美国医生Lichtenstein提出了无张力疝修补新概念，从真正意义上修补了缺损部位，将腹压分散到补片，避免了对缺损区的直接冲击。据文献报道，无张力疝修补术后复发率在1%～2%[5]。腹膜前间隙无张力疝修补是微创和有效的全腹股沟区修补，更符合人体力学原理[4]，本组应用腹膜前疝装置治疗218例腹股沟疝，取得了满意效果。

为保证手术成功、降低术后并发症及复发率，应注意以下情况：①严格掌握手术适应症及禁忌症，做好围手术期准备，如术前控制血压和血糖水平，预防术后可能导致腹内压增高因素，老年患者充分评估手术风险，改善心肺功能；②掌握腹股沟区解剖，正确辨认耻骨肌孔各解剖标志，准确创建腹膜前间隙，即“颈肩袖”技术；正确理解术式原理，是手术成功的关键；充分掌握该术式操作技巧是手术成功的基础；③分离疝囊时，注意保护髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经和腹壁下血管，以防术后腹股沟区麻木、疼痛等；④放置补片前要确定腹膜的完整性以及间隙有无出血，下层补片远端放到耻骨联合的背面，cooper韧带后侧，且补片铺张平整不卷曲，使补片与腹横筋膜有足够接触面，以利于承受更大压力。上层补片远端要超过耻骨结节2cm，固定于耻骨结节腱膜；⑤术中重视合并疝的存在，如伴有精索鞘膜囊肿、脂肪瘤等应同时切除，尤其是老年人，以免遗漏，防止术后近期出现“复发疝”[6]；⑥术中固定补片宜选用可吸收线，利于减低缝合线反应与感染率；⑦术后鼓励病人早期下床活动，降低肺部感染、下肢深静脉血栓形成等术后并发症。

总之，腹膜前间隙无张力疝修补术更符合腹股沟管的解剖和力学原理，是全腹股沟区的加强和修复，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低的优点，适用于原发的腹股沟斜疝、直疝、复发疝，尤其适合于腹股沟管后壁薄弱、缺损大，有全身合并症的老年人以及复发疝的治疗。

[1]马颂章.腹股沟疝的分类和临床意义[J].腹部外科,2004,17(1):6-8.

[2]中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修改稿)[J].中华普通外科杂志,2004,19:162.

[3]陈双，唐建雄，马颂章.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中国实用外科杂志，2012,10:833-835.

[4]黄健.局部硬膜外麻醉方式下腹股沟疝的无张力修补的卫生经济学评价[J].中华疝和腹壁外科学杂志，2010,2(1)：35.

[5]江浩，丁锐，姚琪远，等.腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术[J].中国临床解剖学杂志，2008，26(2)：209.

[6]陈杰.腹股沟区的解剖学再认识[J].中华疝和腹壁外科杂志，2007,8:7.

王维玉(1971-)男，山东滕州人，大学，主治医师。

R656.2

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1007-8517(2014)08-0096-02

2014.03.22)