经皮穿刺气管切开20例体会

黄 云 李 波 王 岚

（蒙自市人民医院ICU，云南 蒙自 61100）

经皮穿刺气管切开20例体会

黄 云 李 波 王 岚

（蒙自市人民医院ICU，云南 蒙自 61100）

目的总结经皮穿刺气管切开术在重症医学科应用的临床经验。方法选择自2013年1月至2014年4月在我科接受治疗并行经皮穿刺气管切开的重症患者20例进行分析。结果20例手术均获得成功，手术平均时间3～30 min，未发生手术相关死亡，未发生严重并发症，1例术中置入假道，辨别后再次穿刺成功。结论经皮穿刺气管切开术具有操作简便、微创、安全、时间短等特点，在ICU有较高应用价值。

经皮穿刺；气管切开；临床体会

经皮穿刺扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作简便、微创、安全等特点，在国内外已广泛采用，经过不断的改良，其并发症明显减少，手术成功率较高[1-3]。笔者2013年1月至2014年4月以来对20例ICU重症患者行经皮穿刺气管切开术，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例。男16例，女4例，年龄34～76岁，平均年龄48岁。其中脑出血8例，脑梗死6例，重症颅脑损伤4例，部损伤1例，重症肺炎1例。11例为直接经皮穿刺气管切开，其中1例经口气管插管失败转为经皮穿刺气管切开成功，经口气管插管改经皮穿刺扩张气管切开9例。所有患者均于床旁行手术操作。

1.2 方法

①材料：我们使用经皮穿刺气管切开穿刺包（Smiths Medical International Ltd.产），特制扩张钳，7.0～8.5号气切套管。②操作方法：患者平卧位，肩下垫枕头，头后仰使颈部充分伸展，选取第2、3气管软骨环之间为穿刺点，若颈部较短者取第1、2软骨环间为穿刺点。常规消毒，铺巾，静脉推注丙泊酚5～10 mL，效果不佳可反复推注1～2次，待患者麻醉镇静后，继以丙泊酚2～4 mL/h持续静脉泵入维持，再用2%利多卡因注射液局麻，边麻醉边带负压进针，针尖略斜向足端，有明显落空感后见气体抽出，证实进入气管腔，推入利多卡因约1 mL，行气管黏膜表面麻醉。于穿刺点横行切开皮肤约1.5～2 cm，取穿刺针带负压进针至有突破感、有气体或呼吸道分泌物抽出，固定好穿刺针，将外套管再推进0.5～1 cm，对于由气管插管改为经皮穿刺气管切开的患者，采用改良的PDT方法（MPDT）[4]，则进针可稍深，直至刺到原来的气管导管，再拔出穿刺针，沿套管导入“J”型导丝15～20 cm，此时患者出现咳嗽证明导丝位于气管腔内，可退出外套管。若患者无咳嗽，可轻轻活动导丝，刺激患者出现反射性咳嗽，证明导丝置入成功，再退出套管。若患者无咳嗽反射，则导丝极有可能进入假道，此时需仔细辨别，只要不能肯定导丝位于气管腔内，必须拔出导丝，再次穿刺。导丝进入气管后，将扩张器经导丝旋入气管腔内，扩张穿刺口，再用专用扩张钳扩开气管前壁，并横向撑开扩张钳以扩大气管前壁切口及气管前组织，大小至可导入要求的气管导管为止（直径在1.5～2.0 cm），拔出扩张钳，必要时可再次扩张，然后置入气管切开套管，迅速退出导丝及气管切开套管内芯，吸引器吸引呼吸道分泌物及切口出血，充气囊，用固定带绕颈牢靠固定气切套管，手术完毕。

2 结 果

本组20例患者手术均成功，PDT所需时间3～30 min。在手术过程中，19例患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度均无较大波动。另外一例为脑出血患者，入院时已出现叹气样呼吸，经口气管插管失败，静脉注射呼吸兴奋剂后，在未使用任何麻醉药物前提下，立即行急诊PDT术，当穿刺针进入气管间隙时患者心率下降至40，心电监护示波为室性逸搏心律，在进行胸外心脏按压、静脉注射肾上腺素同时继续行PDT术，整个手术过程耗时仅3 min，术后予呼吸机辅助呼吸，患者心律恢复为窦性心律，抢救成功。耗时最长的1例为PDT开展初期，术中气管套管置入气管右侧间隙，辨别后再次穿刺置管成功。

3 体 会

PDT自1985 年开展以来，得到了广泛的应用，有学者认为，PDT是困难气管插管的最佳选择之一[5]，PDT由于具有较多优点目前已广泛应用于临床，但仍有一定的并发症，改良的PDT（MPDT）可避免气管后壁损伤或穿孔以及气管食管瘘的发生[6]。为减少并发症，我们的体会是：①若患者心率、血压稳定，无使用丙泊酚的禁忌证，术前均应给予丙泊酚进行静脉麻醉，充分的麻醉可有效减轻患者的咳嗽程度，减少穿刺针进入气管后剧烈咳嗽而导致气管后壁损伤甚至发生气管食管瘘[7]；②穿刺针带负压进针至有突破感、有气体或呼吸道分泌物逸出时，固定好穿刺针，将外套管再推进0.5～1 cm，再拔出穿刺针，既可避免进针过深损伤气管后壁及食道，又可避免外套管仍未进入气管腔，不能置入导丝，而再次穿刺，或将导丝置入假道[8]。③置入导丝时，若患者无咳嗽，可轻轻活动导丝（牵拉或旋转均可），刺激患者出现反射性咳嗽，证明导丝置入气管成功，可避免置入假道。④采用改良的PDT方法（MPDT）[9]时，因导丝进入气管后角度较大，不能顺利进入气道，可边推进边旋转导丝，切忌使用暴力，穿刺时针尖应稍向足端倾斜。⑤避免选择第3、4间隙以下软骨环，以免术中损伤或术后气管套管摩擦至无名动脉破裂，出现大出血死亡。

PDT技术已较为成熟，经不断的改良，并发症不断减少，但仍有气管后壁损伤、穿刺入假道而导致严重出血、气胸、皮下和纵隔气肿等严重并发症，故手术医师在术前应熟练掌握颈部解剖结构、气管插管等相关知识和技术，手术时应备好简易呼吸器、喉镜、气管插管及气管切开包等设备，以及各种抢救药物，在必要时迅速给行气管插管或改行常规气管切开术。

[1] 刘小刚.经皮穿刺气管切开术在重症医学科的临床应用[J].临床医学,2012,32(9):52-53.

[2] 王小华,刘霞.经皮穿刺扩张气管切开术在急诊危重患者急救中的应用[J].西北国防医学杂志,2010,31(2):140-141.

[3] 宋建华,高志伟.经皮穿刺气管切开术抢救治疗重症脑血管意外58例[J].交通医学,2011,25(1):70-72.

[4] 郜杨,刘洋.改良经皮扩张气管切开术在重症医学科危重患者中的应用研究[J] 中华危重病急救医学,2014,26(2):106-109.

[5] 孙洁,凌斌,李冰沁,等.经皮气管切开术的技巧及临床应用[J].中国急救医学,2006,26(3):219.

[6] Hagiya H,Naito H,Hagioka S,et al.Effects of antibiotics administration on the incidence of wound infection in percutaneous dilatational tracheostomy[J].Acta Med Okayama,2014,68(2): 57-62.

[7] Oggiano M,Ewig S,Hecker E.A comparison of percutaneous dilatational tracheostomy versus conventional surgical tracheostomy[J].Pneumologie,2014,68(5):322-328.

[8] Yeo WX,Phua CQ,Lo S.Is routine chest X-ray after surgical and percutaneous tracheostomy necessary in adults: a systemic review of the current literature[J].Clin Otolaryngol,2014,39(2): 79-88.

[9] Takahashi M,Itagaki S,Laskaris J,et al.Percutaneous tracheostomy can be safely performed in patients with uncorrected coagulopathy after cardiothoracic surgery[J].Innovations(Phila), 2014,9(1):22-26.

R473.6

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1671-8194（2014）24-0183-02