急性心肌梗死院前与院内溶栓治疗的疗效对比

刘广金

（建平县医院急诊科或急救中心，辽宁 朝阳 122400）

急性心肌梗死院前与院内溶栓治疗的疗效对比

刘广金

（建平县医院急诊科或急救中心，辽宁 朝阳 122400）

目的探讨我院急性心肌梗死院前与院内溶栓治疗的疗效对比。方法回顾性分析2011年5月至2013年6月我院确诊的急性心肌梗死患者176例的临床资料。结果急性心肌梗死院前溶栓组与院内溶栓组治疗的疗效对比明显，其中院前溶栓组发病到溶栓开始平均时间、冠状动脉再通率、心脏事件发生率均明显高于院内溶栓组。结论急性心肌梗死行静脉溶栓越早越好，梗死范围越小，可显著降低病死率。急性心肌梗死院前溶栓疗效显著，瑞替普酶能显著改善心肌梗死后的心室功能，值得临床推广。

急性心肌梗死；院前；院内；溶栓；瑞替普酶

急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉的急性闭塞，血流中断，发生持久剧烈的心肌缺血而引起的局部心肌坏死，通常心肌缺血达1 h以上即可发生急性心肌梗死。多发生于中老年患者。这些患者多有几项冠心病危险因素。在一定的诱发因素的基础上发生。临床上常表现为严重而持久的胸痛，并伴发循环障碍、心律失常、心力衰竭、休克等症状，病情危及、变化快，需要及时高效地抢救治疗，才能迅速缓解病情[1]，如不及时抢救病死率极高。目前静脉溶栓治疗仍然是大多数基层医院治疗AMI的主要干预手段[1]。对于AMI患者的溶栓治疗已表明比传统药物治疗能够进一步降低病死率20%～25%[2]，为探讨不同时期溶栓效果，现就我院急性心肌梗死院前与院内溶栓治疗的疗效对比分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年5月至2013年6月我院确诊的急性心肌梗死患者176例的临床资料，其中，院前溶栓组88例，男50例，女38例，年龄38～70岁，平均年龄（56.7±6.5）岁。院内溶栓组89例，男50例，女39例，年龄37～71岁，平均年龄（56.6±6.6）岁。两组病例的年龄、性别及病变等临床资料比较无统计学意义（Ρ＜0.05）。

1.2 入选标准[3]

所有病例均表现持续压榨性胸痛持续30 min以上，含硝酸甘油不缓解；心电图显示相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV，肢导联≥0.1 mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12 h，患者年龄＜75岁。无溶栓禁忌证。

1.3 排除标准

既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（2～4周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180/110 mm Hg）或慢性严重高血压病史；正在使用治疗剂量的抗凝药或已有出血倾向；近期（2～4周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 min）的心肺复苏；近期（＜3周）外科大手术；近期近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

1.4 方法

院前溶栓组在现场由急救人员进行病史采集和相关检查，进行心电图记录。对急性心肌梗死确诊且无溶栓禁忌证患者就地进行溶栓治疗。方法：先给普通肝素4000 U静脉推注，之后给予瑞替普酶（贵州益佰制药股份有限公司生产）10 U溶于10 mL 0.9%氯化钠溶液，5 min静脉推注；溶栓开始后在严密的监护下用救护车将患者送入CCU病房进行后续治疗。院内组在现场确诊为急性心肌梗死后进行常规治疗和监护后送入CCU病房进行溶栓治疗。比较每位患者发病到溶栓开始时间，冠状动脉再通时间，出院前心脏事件发生率，以及再灌注心律失常的发生率。冠状动脉再通指标[3]：胸痛消失或明显缓解；溶栓后2 h ST段下降＞50%；出现再灌注性心律失常；磷酸肌酸激酶同工酶突然升高并于14 h内达到峰值。

1.5 统计学处理

采用SΡSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以平均数标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以Ρ＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 发病到溶栓开始平均时间

院前溶栓组（100.78±18.77）min；院内溶栓组（180.28± 28.69）min；两组比较Ρ＜0.05为差异具有统计学意义。

2.2 冠状动脉再通率

院前溶栓组88例中再通65例，再通率为73.86%；院内溶栓组89例中再通40例，再通率为44.94%。两组比较Ρ＜0.05为差异具有统计学意义。

2.3 再灌注心律失常发生率

院前溶栓组88例中再灌注心律失常发生70例，发生率为79.55%；院内溶栓组89例中再灌注心律失常发生69例，发生率为77.53%。两组比较Ρ＞0.05为差异无统计学意义。

2.4 心脏事件发生率

院前溶栓组88例中发生8例，发生率9.09%；院内溶栓组89例中发生28例，发生率31.46%。两组比较Ρ＜0.05为差异具有统计学意义。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化在本质上是动脉血管壁对一系列危险因素所致血管内皮损害的慢性炎性反应过程。急性心肌梗死主要是由冠状动脉硬化斑块的突然破溃所引发的继发血栓形成阻塞血管所致。急性心肌梗死使这一慢性炎症过程的急性加剧，从而导致了斑块的破裂，斑块破裂后，暴露内膜下胶原组织、脂质、纤维碎片等物质，可以导致血小板的聚集和激活，启动内源性凝血过程而形成血栓[4]。虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（ΡCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接ΡCI的比例相当。无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时间，如无禁忌证应立即（接诊后30 min内）行溶栓治疗。有研究[5]选取97例急性心肌梗死患者，给予尿激酶溶栓治疗，比较急性心肌梗死行急诊溶栓和院内溶栓疗效。结果超早期溶栓（3 h）可使肌酸磷酸激酶高峰提前，再通率提高，病死率降低，但左室射血分数并无改变。该作者认为早期溶栓对改善急性心肌梗死的预后是至关重要的。血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。同时，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节该过程，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。瑞替普酶是新型的选择性纤溶酶激活剂（仅作用于血栓部位）与非选择性纤溶酶原激活剂（作用于全身的尿激酶和链激酶）比较，效果明显。该药适用于急性心肌梗死的溶栓疗法，能够改善梗死后的心室功能。本药应在症状发生后，尽可能早期使用。本研究也表明，急性心肌梗死院前溶栓组与院内溶栓组治疗的疗效对比明显，其中院前溶栓组发病到溶栓开始平均时间、冠状动脉再通率、心脏事件发生率均明显高于院内溶栓组，近年来大量文献[6]报道，急性心肌梗死行静脉溶栓越早越好，梗死范围越小，可显著降低病死率。本研究与相关报道相符，急性心肌梗死院前溶栓疗效显著，瑞替普酶能显著改善心肌梗死后的心室功能，值得临床推广[7]。

[1] 刘勇,周永立,刘艳丽,等.急性心肌梗死院前溶栓与院内溶栓的临床分析[J].国际医药卫生导报,2011,17(5):545-546.

[2] 吴桦.急性心肌梗死院前溶栓与院内溶栓的对比分析[J].中国医药指南,2008,6(3):50-51.

[3] 朱祥悌,田西奎,洪刚,等.急性心肌梗死院前与院内溶栓治疗的疗效比较[J].临床军医杂志,2008,36(5):682-683.

[4] 沃剡,韩英,杨柳,等.急性ST段抬高性心肌梗死不同早期治疗方法的疗效和安全性[J].中国医药指南,2013,11(6):107-108.

[5] 王善飞.急性心肌梗死院内溶栓与急诊溶栓治疗疗效比较[J].中国保健营养,2012,33(11):56-58.

[6] 崔耿,徐伟良,李保会.急性ST段抬高心肌梗死患者院前延迟时间分布及其影响因素探讨[J].当代医学,2013,19(1):30-31.

[7] 叶丽茹,余纪岚,章晓玉.院前静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效评价和护理配合[J].中国保健营养,2010,30(6):981-982.

R542.2+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）10-0105-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）10-0105-02

B 文章编号：1671-8194（2014）10-0105-02