盆丛神经的解剖学特点及其临床意义

苏小凯 杨仲兴* 穆 强

（郑州市第二人民医院泌尿外科，河南 郑州 450006）

盆丛神经的解剖学特点及其临床意义

苏小凯 杨仲兴* 穆 强

（郑州市第二人民医院泌尿外科，河南 郑州 450006）

目的前列腺癌根治术和后尿道断裂所致术后排尿及性功能障碍是常见并发症之一，其病理学基础是损伤形成的血肿以及术中对盆丛神经的解剖认识不足而损伤所致。本文对盆丛神经解剖学特点的研究有利于对预后及术中保护盆丛神经，提高患者生活质量，提供理论学基础。方法采用男性盆腔尸体标本10例进行解剖标记分析，对盆丛的解剖学特点、走向及组织分布进行解剖标记。结果盆丛由腹下神经、骶交感干的分支和盆内脏神经构成，呈直角型，4～5 cm长，其中点位于精囊的尖端，在矢状面位于直肠的两侧被进入和往返直肠、膀胱、精囊和前列腺的血管穿过。其末端分支形成阴茎海绵体神经（勃起神经），走行与前列腺被膜的5点和7点到达尿道膜部而分成浅支和深支。结论术中如能对盆丛及其次级丛神经加以保护，从而可防止或减少术后排尿及性功能障碍等并发症的发生。

阴茎海绵体神经；盆丛；神经血管束；解剖学

在前列腺癌根治术或后尿道断裂患者，如何避开勃起神经，如何评估血肿大小及范围，对勃起神经损伤程度，及判断术后患者性功能等具有重要临床意义。故详细掌握盆丛神经走行及组织学分布可有效地避免在手术中对该神经的损伤。本研究是在2010年4月研究生学习期间，利用宁夏医科大学解剖教研室提供，用福尔马林固定过的男尸标本做盆腔局部解剖学分析，观察盆丛神经与盆腔组织器官的解剖关系，寻找盆丛神经的解剖定位。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所选用10具男尸盆腔标本排除盆腔手术及肿瘤病变的，经福尔马林固定的标本包含完整前列腺、精囊、直肠及阴茎海绵体。

1.2 方法：对解剖学标本采用正中矢状位锯断耻骨，于耻骨联合下方切断耻骨前列腺韧带，正中劈开前列腺，解剖两侧盆丛神经。另在前列腺被膜的滋养血管丛内分别解剖出神经血管束内神经向下延续的部分，即阴茎海绵体丛神经，直至其穿过尿生殖隔到达阴茎起点处。观察盆丛、神经血管束和阴茎海绵体丛神经的走行、伴随组织血管及器官的毗邻。

2 结 果

盆丛由腹下神经、骶交感干的分支和盆内脏神经构成，呈直角型，长约4～5 cm，其中点位于精囊的尖端，在矢状面位于直肠的两侧被进入和往返直肠、膀胱、精囊和前列腺的血管穿过。其末端分支形成阴茎海绵体神经（勃起神经），走行与前列腺被膜的5点和7点到达尿道膜部而分成浅支和深支。勃起神经自盆丛发出后在前列腺基底部与血管伴行，形成神经血管束，分别在前列腺基底部、中部及尖部的后外侧。在前列腺被膜外侧走行远离血管，靠近盆侧壁，较血管更远离前列腺包膜。盆腔神经的中点位于精囊尖部，在精囊尖、中部为膨大的部分，宽约1 cm，距精囊尖、中部外侧缘为3 mm。因此，Walsh[1-3]认为后尿道断裂或前列腺癌根治术患者应在前列腺的血管鞘内，在血管的外侧，靠近盆侧壁，较血管更远游离前列腺包膜，对勃起神经的损伤将更小。

3 讨 论

深入探讨盆丛神经的解剖学分布，掌握其行程的解剖标志，才能有效避免或减少术中的损伤，提高患者术后生活质量，维持正常的阴茎勃起功能具有重要的临床意义。

盆腔神经丛接近最尾部的部分分出到前列腺的分支以及重要的阴茎海绵体神经（勃起神经，Wslsh和Donker，1982）。通过精囊的尖部后，这些神经位于盆内筋膜的侧叶内，接近盆内筋膜与Denonvillier筋膜的结合部，但在其外侧，走行于直肠表面的前列腺后外侧边缘，前列腺被膜动、静脉的外侧。由于这些神经由众多神经纤维组成，肉眼不易区分，血管经常是辨认神经走行的外科标志。行根治性前列腺切除时，处理前列腺尖部会在5点和7点处很贴近前列腺被膜，因而最容易损伤这些神经。到达膜部尿道后，该神经分成两支，表浅支沿尿道括约肌的侧方3点和9点处走行，深支则穿过该肌肉发出到尿道球腺的小支，当到达阴茎起点时，这些神经会融合成1～3个相互分离神经束，走行于尿道旁的1点和11点，海绵体静脉的表面，海绵体动脉的背内侧。与动脉一起，它们穿过阴茎海绵体支配勃起组织，小的神经纤维在远端同样汇入阴茎背神经。在女性，支配前庭和阴蒂海绵体的神经与侧静脉丛一起走行于阴道前壁与膀胱之间。

神经血管束是位于前列腺被膜基底部、中部及尖部的后外侧对称下行至阴茎起点，肉眼可见的海绵体勃起神经在尿道膜部已分出微小分支，位于尿道膜部的后外侧和外侧，组织切片镜下观察得以证实[4,5]。神经血管束的密度沿前列腺下行时逐渐变稀，在尿道膜部的外侧和后外侧分布于尿道旁的横纹肌中，并分为浅支和深支，浅支在尿道膜部两侧穿尿道括约肌走行；而深支到达阴茎起点时与海绵体动脉伴行穿过阴茎海绵体支配勃起组织[6-8]。术中可以利用辨认的血管及伴行组织特点作为术中识别支配阴茎海绵体勃起神经的重要标志。

在后尿道断裂及前列腺癌根治术后出现的阳痿主要与支配阴茎勃起的盆丛神经损伤相关。本研究发现，盆丛神经位于精囊腺后外侧，中点邻近精囊腺边缘，术中将精囊腺作为术中盆丛神经辨认的解剖学标志，从而减少对神经的损伤[9]。勃起神经位于盆丛神经的最低点，与膀胱有一段距离，如果在此部位无深肌层浸润的肿瘤，根治术中应紧靠膀胱或直肠壁分离，尽可能靠近这些器官结扎血管，可有效避免勃起神经受损伤。后尿道损伤的急诊修复常引起医源性阳痿。急性损伤后解剖标志因局部水肿、出血而模糊不清，无法辨认解剖标志，紧急手术探查及重建尿道易损伤勃起神经。故损伤早期根据医院条件可选择先行单纯膀胱造瘘，待3个月后再行经会阴二期尿道成形术，从而可将医源性阳痿的发生率降至最低。

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R322.85

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1671-8194（2014）10-0073-02

*通讯作者:E-mail: yage137@sohu.com