慢性阻塞性肺部疾病的治疗新进展

洪艳杰

（建平县医院 呼吸内科，辽宁 建平 122400）

慢性阻塞性肺部疾病的治疗新进展

洪艳杰

（建平县医院 呼吸内科，辽宁 建平 122400）

慢性阻塞性肺病（COΡD）是呼吸系统常见病，多发病，近年来发病率有增加的趋势，受到全球的关注，为了提高对COΡD的治疗水平，本文结合文献复习就近年COΡD治疗进展作一简要介绍。

慢性阻塞性肺部疾病；治疗；进展；稳定期；急性加重期

慢性阻塞性肺病（COΡD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关[1]。是全球关注的一种慢性呼吸系统疾病，其发病率和病死率极高，全球40岁以上COΡD发病率已高达9%～10%，其致死率1997年位居全美第四位，预计在2020年将成为全球第三大致死病因[2-3]。该疾病不仅累及气道和肺组织，同时也伴有全身效应。目前认为，该疾病是一种全身性的疾病，不仅累及肺，同时也可影响到患者的免疫系统、骨骼肌、营养状态等。COΡD是呼吸系统常见病，多发病，本文结合文献复习就近年COΡD治疗进展作一简要介绍。

1 稳定期的治疗

1.1 戒烟

戒烟是治疗COΡD的重要的治疗措施，也是最有效的措施[2]。戒烟是目前唯一能够阻碍COΡD患者肺功能进行性下降的手段，患者一旦戒烟其肺功能下降率将明显减缓[4]。同时能减少COΡD患者气道中炎性黏液的过度分泌[3]。戒烟后咳嗽、咳痰等症状会减轻，同时戒烟也是减缓肺功能损害最有效的措施。尼古丁替代疗法加上心理咨询的戒烟方案效果良好，去甲替林、可乐定可作为戒烟治疗的二线药物[2]。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离粉尘环境。

1.2 治疗性用药

肺功能不完全可逆进行性下降是COΡD的特征，COΡD药物治疗的目的是控制症状和并发症，提高生活质量、延长生存期。长期规范使用支气管舒张药是COΡD稳定期患者最主要的治疗药物，支气管舒张药主要是指β2受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱。目前稳定期的治疗用药主张吸入用药为主。

1.2.1 β2受体激动剂：作用在平滑肌细胞膜上的β2受体，通过兴奋性G蛋白，活化腺苷酸环化酶，使ATΡ转化为CAMΡ，后者活化蛋白激酶A，使气道平滑肌舒张。吸入型β2受体激动剂在COΡD治疗中已得到广泛的应用[5]。是控制COΡD症状最主要的治疗措施，长期规律使用可预防和减轻症状和急性发作频度。短效制剂，如沙丁胺醇气雾剂、特布他林雾化剂，主要用于轻度COΡD，按需短期使用。长效制剂，如沙美特罗、福莫特罗等，可用于中度以上COΡD的治疗，也可用于糖皮质激素联合治疗。该类药物全身使用的不良反应主要有心悸、心动过速、手颤等。

1.2.2 抗胆碱能药：是COΡD的常用药物，主要品种为长效的抗胆碱药噻托溴铵气雾剂（18 μg，每日一次），每次用药疗效维持可达24 h以上，且疗效高。短效制剂异丙托溴铵气雾剂，每次吸入，疗效可维持6～8 h。该类药不良反应较轻，如口干等。若患者有青光眼或前列腺肥大则需慎用。

1.2.3 茶碱类：茶碱或氨茶碱对于改善肺功能和临床作用尚有争议，其不良反应却比较明显，须注意使用剂量不宜过大，以免引起副作用。若条件允许，首选吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药。

1.2.4 支气管舒张剂联合运用：联合应用β2受体激动剂和抗胆碱药剂或联合吸入激素和β2受体激动剂比各自单用效果更好。现有制剂：可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）、舒利迭（沙美特罗+弗地卡松）、信必可（福莫特罗+布地奈德）等。

1.3 祛痰药

对于有黏痰的患者可给予黏液溶解剂（祛痰药）治疗，可保持体液平衡并使痰液变得比较稀薄，利于黏痰的排出。常用溴乙新、乙酰半胱氨酸、盐水氨溴索等。对老年体弱无力咳痰或痰量较多者，应予以祛痰药促进痰液排出，不宜选用强镇咳药，如可待因等，否则加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。

1.4 吸入糖皮质激素治疗

对于重度、极重度COΡD并反复急性加重的患者，除规则吸入长效支气管扩张剂，还建议长期规律吸入糖皮质激素治疗。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。长期吸入糖皮质激素和β2受体激动剂的联合制剂效果更好。

1.5 长期家庭氧疗

长期家庭氧疗对于COΡD慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率。患者动脉血液氧气浓度≤55 mm Hg，或血氧饱和度≤88%时，必须长期氧气治疗。若患者有其他的并发症如心脏病，血液内红细胞过多，或出现心脏衰竭时，此时动脉血液氧气浓度≤59 mm Hg，或血氧饱和度≤89%，即需要长期氧气治疗。对于肺源性心脏病患者特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应低流量持续给氧。氧流量一般为1～3 L/min，以免二氧化碳潴留的加重和对呼吸的抑制。

1.6 康复治疗

①肌肉锻炼（包括全身性运动与呼吸肌锻炼）：全身肌肉的锻炼包括步行、登楼梯、踏车等。呼吸肌锻炼方法主要有缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸锻炼器（呼气阻力呼吸锻炼器、吸气阻力呼吸锻炼器）。②免疫治疗：可适当应用一些增加免疫功能的药物，如核酪注射液、胸腺素注射液、死卡介苗精制品注射液等，可有一定的作用。目前COΡD患者在缓解期内注射流感疫苗和多价肺炎疫苗是预防COΡD急性加重的新趋向。③营养支持治疗。

2 急性加重期的治疗

2.1 药物治疗

支气管舒张剂的使用：治疗急性加重期COΡD时主张多次吸入短效β2受体激动剂和抗胆碱药物，可以定量气雾剂或溶液制剂，其目的是舒张支气管，改善肺的通气；对于有喘息症状较重者可予以静脉滴注茶碱，使用时需注意给药速度和剂量，若条件允许可进行茶碱血药浓度监测，以免发生中毒。糖皮质激素的治疗：近年来的观点认为[6]，使用糖皮质激素治疗可以缩短病程，使肺功能更快地恢复，同时可抑制急性炎性反应。故COΡD急性加重期住院患者宜在使用支气管舒张剂的基础上口服或静脉使用糖皮质激素。抗生素的应用：由于COΡD急性加重常由细菌感染诱发，故抗感染治疗在COΡD急性加重的治疗中具有重要作用。COΡD急性加重并有脓性痰是应用抗生素指征，开始可根据当地细菌感染状况进行经验用药，并需积极根据痰培养及药敏结果调整抗生素。

2.2 机械通气治疗

对于并发较重的呼吸衰竭患者可使用机械通气治疗。无论是无创还是有创通气，其目的都是对患者进行生命支持治疗，以减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳，迅速排出二氧化碳并改善肺通气，为药物治疗赢取时间。

2.3 其他治疗措施

控制性氧疗，进行低浓度、低流量吸氧治疗，一般吸入氧浓度为28%～30%[估算公式为：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）]。注意加强营养，经常拍背翻身和痰液引流，保持患者情绪稳定。

2.4 积极处理并发症

注意水、电解质平衡，及早识别和处理可能发生的并发症（如心力衰竭、气胸等）及伴随疾病（冠心病、糖尿病等）和并发症（如休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血等）。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-166.

[2] 肖丹.慢性阻塞性肺疾病的药物治疗新进展[J].临床肺科杂志,2010,15(3):388-389.

[3] 杨益宝,吴娜娜,黄美杏.慢性阻塞性肺疾病非药物治疗新进展[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(4):165-264.

[4] 成青,朱峥.慢性阻塞性肺疾病的非药物治疗进展[J].中国医学创新,2011,8(4):188-189.

[5] 陶秀华,汪电雷.慢性阻塞性肺疾病治疗的研究进展[J].襄樊职业技术学院学报,2012,11(4):36-37.

[6] 谢强敏,陈季强,卞如濂.慢性阻塞性肺部疾病治疗药物的研究动向[J].浙江大学学报,2008,37(4):321-323.

R563.9

A

1671-8194（2014）10-0055-02