腹腔镜半开放入路手术第一穿刺孔应用体会

沈方敏 聂智兰

（1.浙江省嘉兴市南湖区中心医院普外科，314000；2.浙江省嘉兴市南湖区中心医院妇科）

腹腔镜半开放入路手术第一穿刺孔应用体会

沈方敏1聂智兰2

（1.浙江省嘉兴市南湖区中心医院普外科，314000；2.浙江省嘉兴市南湖区中心医院妇科）

目的 总结不同类型的腹腔镜手术，进行半开放入路手术时第一Trocar穿刺体会。方法 回顾性分析1 668例不同类型的腹腔镜手术患者，在第一Trocar穿刺时采用半开放入路（切开腹白线）手术的临床应用体会。结果 本组1 668例腹腔镜手术患者，第一穿刺孔半开放入路用时0.5～2.0 min；手术时间（60±12.3）min；采用该法穿刺成功率100%，未发生第一Trocar穿刺并发症。结论 半开放入路法应用于不同类型的腹腔镜手术患者安全、简单、省时，可以有效防止第一穿刺孔意外损伤，有效预防穿刺孔疝，值得在临床推广应用，特别适用于腹腔镜手术初学者。

半开放入路；腹腔镜手术；第一穿刺孔；临床体会

我国的现代腹腔镜外科始于1991年，发展迅速，手术技术日益成熟，手术范围涉及了外科、妇产科等多个学科。腹腔镜手术不仅在各大医院广泛开展，在基层医院特别是乡镇医院也在蓬勃发展。但是，乡镇医院的病例数、技术力量等与大医院还存在较大差距；开展腹腔镜手术，需要注重该类手术的一切操作细节，这对基层医院腹腔镜手术的良性发展至关重要。第一Trocar穿刺孔的建立是进行腹腔镜手术最初的关键一步。目前，国内大多数医生采用闭合式盲穿的操作方法。其中，腹膜后大血管损伤（MRVI）是最为凶险的并发症，病死率奇高。MRVI的发生率为0.01% ～0.4%，发生在腹腔镜气腹建立阶段与第一Trocar穿刺相关的占82.9%[1]。因此，需要找寻一种操作方法安全、简单、省时，可以有效防止第一穿刺孔意外损伤的手术入路至关重要。回顾性分析我院2007年1月—2014年1月收治的1 668例不同种类的腹腔镜手术患者，在第一Trocar穿刺时采用半开放入路（切开腹白线）的临床应用体会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1 668例患者，其中男695例、女973例；年龄15～81岁，平均49.2岁；腹腔镜胆囊切除术925例（55.4%）、腹腔镜阑尾切除术378例（22.6%）、腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术32例（1.9%）、经腹腔腹膜前补片置入术50例（3.1%）、妇科手术（腹腔镜输卵管卵巢手术和腹腔镜子宫手术）283例（17.0%）。既住有腹部手术史者54例（3.2%）。术后随访时间6个月～5年，随访率96.2%。

1.2 方法 患者全麻，一般取脐轮上缘皮纹切口，长1.0 cm，用小圆头刀片切开皮肤全层后，血管钳撑开皮下脂肪组织直达腹白线（看到白色的筋膜为标志）。将血管钳紧贴脐侧提起腹白线，小圆头刀片“反挑法”进入坚韧的腹白线，进入腹膜前一般有落空感，挑开约0.3～0.5 cm，伸入血管钳钝性撑开扩大到1.0 cm。术者左手用布巾钳勾起脐侧缘腹白线和皮肤全层后单钳提起腹壁，右手用5 mm Trocar轻轻旋转即可以进入腹腔。建立气腹后，拔除5 mm Trocar ，同法用10 mm Trocar轻松进腹。进镜后常规观察穿刺孔下方腹腔内有无损伤现象。术毕，常规关闭腹白线筋膜，穿刺孔层次清晰，容易显露缝合。

2 结果

本组1 668例腹腔镜手术患者，第一穿刺孔半开放入路用时0.5～2.0 min，平均1.05 min；手术时间（60±12.3）min；采用该法穿刺成功率100%，未发生第一Trocar穿刺并发症。45例患者因较消瘦，腹膜前脂肪层菲薄，在切开腹白线后已自然显露腹腔，操作更加直观。术后随访时间6个月～5年，无穿刺孔疝发生。

3 讨论

腹腔镜手术作为一项临床新技术，开展的目标是使患者得到最佳预后，若一旦发生并发症，则由原来希望的“微创”手术转变成“巨创“手术。因此，腹腔镜这项手术技术必须以降低并发症为前提进行推广和普及[2]。据国内相关统计，50%的腹腔镜手术并发症为Trocar穿刺时的戳孔意外损伤[3]。其中，最严重的穿刺损伤就是MRVI。MRVI是指腹腔镜手术中使用穿刺针及穿刺套管盲穿，器械操作不当而损伤腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉以及髂内外动静脉等腹膜后大血管，引起一系列临床症状和体征[4]。虽然发生率很低，但后果严重，病死率达8% ～17%[5]。为此，对腹膜后大血管与脐孔穿刺入路的相对位置关系进行很多临床研究。孙宁霞等[6]报道，在80例开腹手术中直接触摸腹主动脉分叉点，观察到78.8%的患者脐孔位于腹主动脉分叉正下方或分叉水平，而低体重组患者脐孔位于腹主动脉分叉上方的比例较高（50.0%）。提醒手术医生在腹腔镜手术行第一Trocar盲穿时，要具有正确规范的操作手法，防止MRVI。从腹腔镜手术开展以来，针对提高该类手术第一Trocar穿刺安全性的研究一直在进行。孟军等[7]对322例腹腔镜手术患者进行第一Trocar穿刺时，采用无气腹近平行腹主动脉法，其依据是脐孔和腹主动脉相对应的解剖关系，但需要先垂直刺入筋膜层后再转向，在实际操作中很难把握好该操作层次，从而也难以做到真正与腹主动脉接近平行。

本组1 668例腹腔镜手术全部取脐轮上缘皮纹切口，既有手术切口隐蔽，达到术后美容的效果，又避免了直接在脐孔穿刺引起的切口感染。Trocar穿刺时最大的阻力来自腹壁的筋膜层，而筋膜层的坚韧程度存在明显的个体差异，与年龄、性别等因素密切相关。如果患者是中青年男性，筋膜组织坚韧，亦或是肥胖患者，对于腹腔镜手术初学者或者腹腔镜技术不娴熟者来说，第一Trocar穿刺的难度大大增加，穿刺时的用力程度较难掌握，出现Trocar穿刺意外损伤的风险增加。我们采用直视下切开筋膜层的半开放操作手法，最大程度降低第一Trocar穿刺时的阻力。术者穿刺时每个患者的腹壁阻力基本相似，只要轻轻旋转Trocar，就可以轻松进腹。正确切开筋膜（腹白线）是关键的一步，术者用血管钳伸入切口，钳尖紧贴脐部提起筋膜，用力适度，用力过大易滑脱；以小圆头刀片反挑法切开。目前，在腹腔镜手术建立气腹时，多采用切开皮肤真皮层后以2把巾钳提起腹壁的传统方法。此法的缺点是：①术者和一助两侧对提时容易出现受力不均匀，妨碍操作；②由于穿刺时筋膜未切开，阻力较大，两巾钳的抓持点要承受很大的压力，容易出现巾钳滑脱，造成皮肤划伤，使穿刺不顺利。而半开放法则是在切开筋膜层后由术者单把巾钳勾起筋膜后，将大块腹壁组织提起即可，操作更加简便。

本组病例在第一Trocar穿刺时采用半开放入路，用时≤2 min，成功率100%，而未发生穿刺并发症。用时较长的病例集中在肥胖患者或腹腔镜初学者，主要原因是未能有效提起筋膜层切开即进行穿刺，造成穿刺困难，以致反复操作延时。一般情况下，初学者操作20例后便可掌握此法穿刺窍门。此外，腹腔镜手术结束时应注重穿刺孔的有效缝闭。穿刺孔疝的发生与穿刺部位在脐部和中下腹壁外侧区、是否缝合筋膜层等因素密切相关。Nezhat等[8]报道了一项关于单孔腹腔镜的多中心组研究，入组的3 560例患者中穿刺孔疝的发生率为0.17%；而另一组对于单孔腹腔镜的研究中，脐疝的发生率为0.9%。传统法第一Trocar穿刺时，皮下组织和筋膜层粘连在一起，缝合时经常层次不清，而我们采用的半开放入路法，由于筋膜层事先解剖显露，在缝合时层次非常清晰，可以做到完全的筋膜关闭，有效预防穿刺孔疝。

综上所述，半开放入路法可以应用于不同类型的腹腔镜手术患者，操作方法安全、简单、省时，可以有效防止第一穿刺孔意外损伤，有效地预防术后穿刺孔疝，值得在基层医院临床应用，特别适用于腹腔镜手术初学者。

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1672-7185（2014）24-0036-02 doi∶10.3969/j.issn.1672-7185.2014.24.016

2014-06-26）

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