从《内经》相关理论探讨老年性失眠的论治重点❋

李高申

(黄河科技学院，郑州 450006)

老年性失眠是指发生在 60 岁以上的入睡困难和睡眠维持障碍，随着年龄的增长，发生率越高，且越容易变为慢性，久治不愈。与年轻患者相比，老年性失眠有着自身的特点，主要表现为长期慢性失眠，以睡眠时间的不足、睡眠质量的下降为主，轻者睡后易醒并难以再度入睡，或者多梦嘈杂，难以安宁，甚者彻夜不眠，经年累月。据国外报道，老年人睡眠障碍发生率为30%～40%[1]，国内报道老年人睡眠障碍发生率为49.9%[2]。

1 老年性失眠论治简述

目前，由于我国已经开始进入老龄化社会，所以有关老年性失眠治疗也愈加受人重视，相对于西医所采取的苯二氮类(BZD)、非苯二氮类(BzRA)催眠药和褪黑素受体激动剂等而言，虽然近期疗效较好，但往往有日间困倦、成瘾及撤药后发生戒断症状等不良反应。中医药治疗虽然疗效较慢，但其副作用小、长期效果显著。故有学者[3]经中西医结合治疗失眠症临床疗效的Meta分析指出，中西医结合治疗失眠症患者总体疗效优于西药，且可大大降低不良反应发生率，但尚需更多高质量研究进一步证实。更有学者[4]指出，老年性失眠的方药研究要以中医对老年人失眠的认识理论为基础展开，即有效方药的确立和筛选要切中老年人失眠气血不足、阴阳失调、精气不明、神失所舍的病机所在；与此同时，通过方药研究的成果以丰富和创新老年人失眠的理论研究，进一步开展中药新药的开发研究。本文则从《内经》的相关记载及现代研究成果分析老年性失眠的中药治疗论治重点。

2 立足《内经》探讨老年性失眠论治重点

随着对老年性失眠中医治疗研究的深入，越来越多的辨治思路、方药涌现出来，造成了临床对老年性失眠论治的难以取舍，所以笔者结合自身体会认为老年性失眠中医论治重点要以《内经》相关理论为依据，并参以后世源流深入剖析，才能做到有的放矢。笔者认为，关于老年性失眠中医论治重点应联系《内经》从以下三方面分析。

2.1 明晰老年性失眠的理论基础——营卫运行，虚实两端

《内经》强调“天人合一”，睡眠作为人体正常的生活节律是应该符合自然界昼夜阴阳消长的规律，所以《灵枢·营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而至。”《灵枢·大惑论》亦云：“卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，将卫气运行作为人体作息规律的内在基础。在此基础上，《内经》更加深入地探讨了老年人失眠的机理，如《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”由此指明了老年人失眠的重点有二：一是营卫气血衰弱，由于老年人自身的生理特点，决定了容易犯失眠之证，对此历代医家都有一定的认识。如《张氏医通·不得卧》就有“不寐有二，有病后虚弱，有年高人血衰不寐”的提法。这也为后世从补益气血角度治疗失眠奠定了基础，如归脾汤可以治疗老年人心脾两虚证的失眠，疗效显著、副作用小、复发率低，宜长期服用[5]；二是卫气运行失常，所以调和营卫运行之法也是治疗失眠的一个重要思路。如《金匮要略》用桂枝龙骨牡蛎汤治失眠、梦交即取此意，但是卫气运行在《内经》当中论述较为复杂，与失眠相关的则首先是营行脉中，卫行脉外，二者如《灵枢·卫气》所云“阴阳相随，外内相贯，如环之无端”，由此临床上也常见到营血亏虚则卫气亦有所不足的情况。又根据《灵枢·营卫生会》所载，卫气夜行于五脏而寐，昼行于手足六阳经而寤。从其运行规律可看出，一旦卫气虚弱或卫气运行不畅，卫气不能正常从阳入阴就会产生失眠，而影响卫气从阳入阴的不仅仅是手足阳明经，更是六腑经脉与肾。首先，老年性失眠与六腑有密切关系。《素问·示从容论》云：“夫年长则求之于腑”，所以老年性失眠不能忽略对六腑的调理，由此治疗失眠可以从胃论治，如“胃不和卧不安”之半夏秫米汤；也可从胆论治，如有学者[6]指出“少阳主枢为气机出入之冲要，在卫气从阳入阴运行中，胆之枢机作用不可忽视。可见，胆主决断与主枢机两方面功能均与卫气循行有密切关系，从而在睡眠过程中发挥重要作用。”当今临床上运用温胆汤治疗失眠可谓是从腑论治失眠的例证。其次，失眠与肾有着重要联系，同时髓海不足证、脾肾两虚证、阴虚火旺证也都与肾有着密切联系。所以笔者认为，老年性失眠一定要分清虚实，从睡眠机理而言，实则营卫之气运行不畅，虚则营卫气虚损；从脏腑功能而言，实多责之于六腑，虚则多责之于肾。

2.2 确定老年性失眠的脏腑病机关键——五脏衰退，肾虚为要

老年人易发失眠的一个重要原因是与老年人的生理病理特点有密切关系。关于老年人的生理病理特点，《灵枢·天年》有详细的论述：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。”由此可以看出，50岁至90岁是衰老期，以脏腑气血盛衰为基础，表现为外在五体功能状态、感觉、运动及内在精神意识的变化。五脏以五行相生顺序次第衰老退化，说明各脏功能有别，衰退有早有晚，故老年病的诊治以虚为本，对于老年性失眠而言更加适合。所以有学者[7]指出，临床所见的脏腑病变，多与不寐先后同见且相互影响、互为因果，因失眠与五脏病变相互影响，从而提出“五脏皆有不寐”的学术观点，立从肝论治失眠，形成一套理法方药，临床应用收到良好效果。路志正[8]论治不寐，立足五脏神的理论，认为五脏功能失调可引起五神的变化而发生不寐，如思虑伤脾、恼怒伤肝、悲哀伤肺、过喜伤心、惊恐伤肾等。治疗上强调审证求因，调理五脏。如心神所伤从心论治，神魄失守从肺论治，魂不安舍从肝论治，意不能藏从脾论治，志无所定从肾论治。但是对于老年性失眠，五脏之中的关键应注重从何脏入手，也可从《内经》中发现一些端倪。如《素问·上古天真论》从男女性别不同角度探讨了衰老的机理，从“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去”，得出“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”的结论，阐述了肾气在人体生长衰老中的重要地位，其作为“先天之本”功不可没，衰老以肾气盛衰贯穿于始终，由此看出，对于老年性失眠肾气虚衰是其病理关键。清·陈士铎在《石室秘录》中指出：“盖老人气血之虚，尽由肾水之涸。”有学者[9]曾进行流行病学调查，揭示对老年不寐而言，肾虚(主要是肾阴虚)是首先要考虑的因素。但是从《内经》有关老年人生理病理特点来看，肾气虚损贯彻始终，所以对于老年性疾病，尤其是常见的失眠，在病机上不应忽视肾气虚衰，应在五脏功能的辨识上，重视考察肾气充足与否，以供临床处方借鉴。

2.3 重视老年性失眠的用药思路——斡旋气机，调理脾胃

《内经》中仅有的十三方之一“半夏汤”就是治疗不寐的方子，载于《灵枢·邪客》对“阴虚故目不瞑”的治法。其云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”此“半夏汤”就是后世所称的半夏秫米汤，由半夏、秫米组成，为我们今天治疗老年性失眠也提供了重要的用药思路。半夏、秫米二药均入脾胃之经，在调畅脾胃之气的同时可以化痰除湿，使卫气顺利由阳入阴，从而顺利治疗失眠。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”指出肝心肺肾四脏之气机的升降出入，与脾胃为转枢有着密切联系，因此对中焦脾胃的调理一方面可以化生营卫之气，顺畅卫气运行，另一方面可以顺畅五脏之神志，从而有利于失眠的改善，所以针对老年性失眠，在常规养心安神、疏肝理气、补肾填髓等法之外，可以适当配伍调理脾胃之药，调节营卫运行，补益营卫气血，顺畅五脏神机，以增强疗效，故后世历代医家治疗失眠也多有应用。如酸枣仁汤治疗虚烦不眠，有茯苓、甘草2味；温胆汤治疗痰热不眠，组方用二陈加竹茹、枳实等。今有学者[10]采用文献研究和统计学分析相结合的方法对古代失眠方药进行分析，结果显示，177首方剂中使用频次前10位的药物依次是酸枣仁97次，甘草81次，人参79次，茯神65次，麦冬63次，半夏57次，远志57次，熟地黄46 次，生地黄42次，柏子仁36次，与10味高频药物同用的药物主要有人参、远志、当归、酸枣仁、茯苓5味。亦有学者[11]通过对中医古籍中有关中医治疗不寐的处方录入，对其用药进行频数分析、相关性分析和聚类分析。频数分析结果显示，人参、茯苓、甘草、远志、酸枣仁、当归、获神、熟地黄、朱砂、麦冬、陈皮、柏子仁等为常用药物。相关性分析显示，人参配酸枣仁、人参配获神、人参配熟地、人参配当归、酸枣仁配柏子仁、石菖蒲配远志、远志配获神、甘草配陈皮、熟地黄配当归、

茯苓配朱砂、酸枣仁配当归呈正性相关，以上数据表明论治失眠方剂配伍调理脾胃药物的重要性。另外，由于人体营卫之气均源于脾胃运化的水谷精微。如《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”结合本文前部分所说的老年性失眠的理论基础与营卫之气密切相关，所以重视调理脾胃应在老年性失眠中更为重视。由上，通过《内经》中有关失眠处方的相关记载及后世用药分析，笔者认为在老年性失眠的临床处方用药中需要酌情考虑加入调理脾胃的药物，这对于老年性失眠的治疗效果将会有重要的影响。

3 小结

作为老年人疾病中普遍存在的失眠问题现在被日益重视，结合《内经》中的相关理论及现代的研究成果，笔者对老年性失眠进行了理论分析，认为老年性失眠的理论根基与营卫运行理论密切相关，其病理与五脏衰退均有联系，但以肾为关键，在治疗上应注意补益肾气且不能忽视斡旋气机，调理脾胃，希望对临床老年性失眠的论治有所借鉴。

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