浅析《理虚元鉴》对虚劳病因的认识

侯江淇，夏洁楠，张琰琨，王国为，徐世杰

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

虚劳是以脏腑衰退、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证的总称[1]，其涉及范围极广，常常见于许多慢性疾病的中晚期。正因为如此，历代医籍对虚劳的论述非常丰富，而对虚劳病因亦有许多不同的认识。

绮石先生的《理虚元鉴》作为现存第一本虚劳专著，对本病的病因具有较全面的论述，为我们临床诊治虚劳疾病提供了极有价值的参考。其在《理虚元鉴·虚证有六因》中将虚劳病因总结为6种，即先天之因、后天之因、痘疹及病后之因、外感之因、境遇之因以及医药之因。这6种病因包含了优生优育、摄身起居、疾病的正确诊治、病后调理、异常气候防护以及境遇变化对人体的影响等，涉及个人、他人、自然环境和社会环境等。笔者通过研读、整理和分析相关文献，认为其对虚劳病因的认识大致可归纳为以下4个方面。

1 先天禀赋，母基父楯为要

各人禀赋不同，其所易患疾病亦不同，而与禀赋关系最大的莫过于父母，人之始生“以母为基，以父为楯”[2]，父精母血为构成人体胚胎的原始物质，这些物质在一定程度上决定了子代的身体素质。绮石论及先天之因时说：“因先天者，指受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房，或病后入房，或妊娠失调，或色欲过度，此皆精血不旺，致令所生之子夭弱。”[3]9在此指出父母一辈不重视节欲摄身，尤其在孕前仍不知节制，致身体精血暗耗、形成之胚胎禀受精血不足，或胎成后不知谨养，恣食五味或劳逸过度等，都会对胎儿的发育产生不良影响，这与现代医学提倡的孕前准备、孕期保健类似。以小儿脑性瘫痪为例，韩雪[4]等经统计分析发现，产前母体因素(反复流产、高龄、孕期曾患感染性疾病、孕期精神压力大、孕期营养不良、长期处在有害环境等)是该病发生的主要原因。绮石对孕前及孕期正当调摄的重视，也是以保障胎儿健康、减少虚劳的发病为目的。

在证候方面，绮石认为先天不足之人在虚劳形成之前大部分都有先兆，与同龄人相比，或发育迟缓，或学习吃力，或常常患病，此时当未雨绸缪，“调护于未病之先，或预服补药，或节养心力”，[3]9以后天培补先天，防止因虚成劳。

2 外来病邪，预防扶正为主

对于因外感而成劳者，绮石的观点与《黄帝内经素问》“正气存内，邪不可干”、[5]207“邪之所凑，其气必虚”[5]66的论点相同，认为外邪是标，正气不足是本。其所述元气有余者、肾精素厚者、素无郁火郁热者均为正气充足的人，这类人即使患外感证也不一定会发展成为虚劳。但如果此外感患者平时不注重自我调摄，沉迷酒色或长期的情志不调并伤及内脏，致脏腑精气有所亏损，对外邪的抵抗力下降；或对所患疾病不重视，未及时治疗而致病邪久留、消损正气，则有可能发展为虚劳。对于这类患者绮石更重视预防，“虚邪贼风避之有时”。[5]1

人与天地相参，《四气调神大论》教人顺应四时养生的道理，绮石在《理虚元鉴·知防》提出了顺时防病的观点，即根据四时气候的变化，预防春、夏、长夏、秋、冬各季节的6种不正之气，并认为“虚人再经不得一番伤寒，或一番痢疾，或半年几月疟疾，轻伤风感冒亦不宜辄受”，[3]23因为虚劳之人一旦感受这些标邪，就可能引起潜伏的病邪发病，或致本有的虚劳病情加重。因此对于“时已至而气未至，时未至而气先至，或至而太过、至而不及等，皆属虚风贼邪，所急宜防之”。[3]15这时的治疗就需要医者和患

者密切配合，加强顾护正气和及时抵御邪气。

3 内生之邪，撙节情志为首

《黄帝内经素问》认为，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，[5]10五脏藏五神，又各司一志，持续或过激的情志变化，不仅可影响气机的运行使其紊乱，还常直接伤及脏腑，致脏腑生理功能的发挥受到影响。如怒伤肝，肝伤筋失其主，则可能出现肢体颤动；思伤脾，脾气结而不行，水谷不得运化，则发腹胀、泄泻等病。绮石在长期的临床实践中发现，在为人处世方面持不同态度的人，其表现出不同的情志变化对五脏有不同的影响，在虚劳的形成和表现方面也不同。

赵宗田在《理虚元鉴》序文中记录了其师绮石先生对于情志致病的看法：“顾私己者，心肝病少；顾大体者，心肝病多。不及情者，脾肺病少；善钟情者，脾肺病多。任浮沉者，肝肾病少；矜志节者，肝肾病多。病起于七情，而五脏因之受损”，这一观点与现代心身医学中的心身疾病有相似之处。他非常重视情志调适在虚劳的预防、发病和治疗中的作用。如《理虚元鉴·知节》所言：“虚劳之人，其性情多有偏重之处，每不能撙节其精神，故须各就性情所失以为治”；[3]23在劳嗽吐血的治疗中他强调：“如心性开爽，善自调养，又当境遇顺适，则为可治。”[3]17与其他医家的治法不同，在情志的调节中绮石并非拘于以情胜情法，或仅靠医药纠正过偏情绪，而是更强调患者自身对治愈疾病的渴望，即其所谓“病者生死切心”，[3]23只有患者自己从内心反省，确实想彻底改变自己偏执的情绪，有治愈虚劳的动机，医者才能发挥其辅助治疗作用。这些观点对现代临床都有所启示，随着经济发展和社会竞争的日趋激烈，人们在享受多元化的精彩生活时，精神压力也在不断增加，并产生许多不良情绪，若这些负面情绪得不到合理的释放，则可造成不同程度的心理压力，同时良性情绪对很多疾病有预防和辅助治疗作用。目前情志因素对肿瘤、糖尿病、心血管疾病、银屑病等疾病的诱发和治疗作用，也愈来愈受到现代医学的重视。

4 不内外因，医药之用当慎

陈无择在论述疾病病因时把饮食不节、房事无度、虫毒金疮等致病因素归为不内外因。在虚劳病因中，绮石先生尤为重视酒色、劳倦和饮食等不内外因对患者的影响。若沉迷酒色则易耗伤肾精而致肾不强固，思虑过多劳神伤心则耗伤心血心神，暴饮暴食或偏嗜一味则伤脾胃而精血化生乏源。眷恋酒色、劳作过度、饮食不加节制，对六淫等外邪又不能适时预防，内损外耗，久则成劳。对于现代人来说，生活水平的提高也带来很多负面影响，如饮食无时无度、饮食物寒热温凉混杂而进、无日无夜把玩高新科技产品等等，导致失眠、抑郁、性情暴躁、女性月经不调等多种慢性疾病的发生，如不及时调治，日久则可能发展成为虚劳。

绮石还注意到一些疾病的失治误治也可导致虚劳的发病。陆九芝在评价该书时认为，绮石将医源性因素明确归于病因中是其有别于其他医者的一个特点。在绮石看来医者当“深明五运六气之理，每当时序推迁，气候偏重，即宜预为调摄挽救”，[3]23在虚劳初现端倪时“即以要言一二语指示之，令其善为调摄”，[3]22若病人拘执于情志，则当审七情、调五志，“罕譬曲喻，解缚开胶”。[3]10如果非虚劳病人，因为医者辨证不明用药不精，且妄用发散、苦寒、辛燥类药耗气伤精，多可致成虚劳；或本患虚劳，医者不知用药禁忌，多用燥烈、苦寒、伐气之药，则可致病情加重。

5 小结

综上可知，绮石先生在前人的基础上，对虚劳病因有着深刻的认识，其观点不仅对虚劳的成因有着重要意义，对后世医家认识疾病亦有重要的参考价值。如《中医内科学·虚劳》就把虚劳的病因分为先天病因和后天病因，又认为幼年患虚劳多以先天为主因，因虚致劳；成年以后多为后天失养、劳伤过度或久病体虚成劳[1]。而虚劳各病因间又常常相互影响，致使病情纷繁复杂，在临证中亦需详审。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2004:448-449.

[2] 黄帝内经灵枢[M].北京：人民卫生出版社，2011：110.

[3] 明·绮石.理虚元鉴[M].北京：人民卫生出版社，2012：9，9,23,17,23.

[4] 韩雪，尚清，等.小儿脑性瘫痪高危因素的调查与分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007,10(3)：7-10.

[5] 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2011：41,57，89,50，207,66，10.