腘窝横型入路治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折17例疗效观察

山东中医药大学2012级硕士研究生，山东 济南 250014

腘窝横型入路治疗后交叉韧带胫骨附着点骨折17例疗效观察

张腾

山东中医药大学2012级硕士研究生，山东 济南 250014

目的探讨腘窝横型入路在治疗后交叉韧带止点撕脱骨折的应用价值。方法对17例PCL止点撕脱骨折的患者，用腘窝横型切口进行切开复位、空心钉内固定手术治疗，术后观察骨折复位情况、愈合时间，采用Lysholm评分法评估术后膝关节功能。结果本组患者麻醉顺利，Lysholm评分，优13例，良3例，优良率为94.1%。结论腘窝横型入路显露膝关节后方结构创伤小、安全有效，能较快恢复良好的膝关节功能。

腘窝横型入路；后交叉韧带胫骨附着点骨折；内固定；疗效观察

膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤是临床较常见的损伤，约占交叉韧带损伤的20%[1]，而撕脱骨折可以看成是后交叉韧带损伤的特殊类型，损伤后不仅造成关节后纵向不稳，还会导致膝关节旋转不稳。根据后交叉韧带结构及生物力学，对于有移位明显的PCL止点撕脱骨折，建议手术解剖复位并坚强内固定，让患者较早进行膝关节功能锻炼，恢复膝关节的功能，以恢复其稳定性，避免创伤性关节炎及膝关节早期退变的发生[2]。2012年4月至2013年6月，我院创伤骨科采用腘窝横型入路分别对17例后交叉韧带胫骨附着点撕脱性骨折的患者进行了切开复位、空心钉内固定治疗，效果良好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男12例，女5例，平均年龄47.3岁(30～65岁)，致伤原因均系交通事故, 屈曲的膝关节受到撞击所致,均为单侧，均未合并其它部位骨折,受伤至手术时间平均为 4.5天(3～7天)。

1.2 膝关节检查 所有患者均有不同程度膝关节肿痛、活动障碍，腘窝处压痛，反Lachman试验(+)，因膝关节肿胀，疼痛等原因，抽屉试验的假阴性率较高，查体提示怀疑PCL损伤者，应作MRI检查。本组病人均于膝关节X线侧位片发现胫骨平台后侧PCL附着点撕脱性骨块，2例行CT检查示：胫骨平台后侧粉碎性骨折，9例行MRI检查示：后交叉韧带实质部未见断裂,但有一定损伤。

1.3 手术指征 目前被公认的后交叉韧带损伤的手术适应证为Duri提出[3]：①胫骨附着点处撕脱伤；②伤后关节不稳定且要求高的运动员；③胫骨后移≥10mm 并有后外侧旋转不稳定；④前交叉韧带(ACL)和PCL复合伤并有旋转因素；⑤有膝关节疼痛和不稳定的患者；⑥存在神经或血管损伤。本组病例胫骨附着点均撕脱骨折，符合手术指证。

1.4 手术方法 硬膜外腰椎联合麻醉，大腿扎充气止血带，患者取俯卧位，常规术区消毒，铺无菌单，贴护皮膜，行腘窝部横型切口，约5cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜。钝性剥离腘窝内组织，注意保护腘动脉、腘静脉、胫神经，将股二头肌内侧头向内侧牵开，股二头肌外侧头牵向外侧，显露胫骨平台后方，见后交叉韧带止点撕脱骨折，复位固定，以一枚带垫圈钛合金空心钉固定。台上活动膝关节，查骨折块稳定情况。手术时间平均为57min。

1.5 术后处理 术后石膏外固定患膝于30°屈膝位，术后低分子肝素预防血栓形成，24h静滴抗生素预防感染；术后第二天，医师开始指导患膝股四头肌等长收缩锻炼，6周后解除石膏外固定，进行膝关节主动锻炼，8周后开始逐渐拄拐负重行走。

2 结果

术后X-Ray均提示骨折断端复位满意，刀口均一期甲级愈合，12～14天拆线，X-Ray提示2.5～4个月均获骨性愈合，平均3.4个月。反Lachman、后抽屉试验试验均阴性，患膝不稳症状消失，膝关节屈伸活动良好，活动度 0°～130°。本组患者未发生骨块明显移位、感染、腘窝内神经血管损伤等并发症。

3 讨论

3.1 关于手术入路 对于PCL胫骨附着点撕脱性骨折的手术，以往采用经典腘窝正中“S”型切口[4]，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,进入肌层后是从腓肠肌内、外侧头之间进入，而腘窝血管神经均盘踞于此。故进行手术时需分离出腘动脉、腘静脉、胫神经，在显露过程中容易导致血管神经损伤，比较危险，易造成医源性损伤，而且手术时间较长、手术切口较长，皮肤容易坏死，术后容易出现瘢痕挛缩导致膝关节屈伸功能受限。鉴于上述局限，本组病例我院创伤骨科均采用腘窝横型切口入路。

3.2 术中体会及注意事项 腘窝横型切口将股二头肌内侧头向内侧牵开，股二头肌外侧头牵向外侧，显露后交叉韧带胫骨止点比较充分，有足够的手术操作空间，操作相对安全。未涉及到解剖分离腘窝部的血管神经，手术时间短，且手术切口短，5～7cm，创伤较小，不易形成瘢痕挛缩影响膝关节运动。该手术入路的缺点是不易探查膝关节，适用单纯的后交叉韧带撕脱骨折，因此术前应全面细致的查体和MRI检查是必要的。准确判断后交叉韧带损伤究竟是单纯性还是复合性。而且该入路特别适用于体格比较小或者女性患者。若合并膝关节的其它损伤，应选择腘窝正中S形切口入路或其它入路。

随着关节镜技术的发展，国内不少临床医生采用切开复位或关节镜下结合有限内后侧切开入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折, 也可达到较好效果，但膝后常留下较长疤痕, 不易被患者接受。而且关节镜手术难度较大，需要很熟练的关节镜操作技术，而且手术时间较切开手术长，撕脱部分多属关节外，镜下操作困难，且存在损伤腘窝血管神经的风险，镜下骨折断端复位不如切开复位好，固定也比较困难[5]。所以我院创伤骨科采用腘窝横型切口显露PCL附着点，直视下骨折复位内固定。

4 小结

手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，有很多入路，如微创三角间隙入路[6]、BURKS和SCHAFFER入路的浅弧形切口、倒“L”形切口及纵行直切口，腘窝横型切口。这也显示着骨科手术入路的多样性，骨科临床医生根据患者的病情、自己熟悉的手术方式来选择合适的手术入路，总之，腘窝横型切口治疗后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，能更大程度避免腘动脉、腘静脉、胫神经损伤，使用空心螺钉行内固定操作时，能充分显露骨折断端，可充分清理断端、复位并固定骨折，恢复后交叉韧带张力，保持膝关节后侧完整的静力稳定结构及载荷传导，为膝关节功能的康复提供解剖学基础。腘窝横型切口入路及手术方式操作简单，安全可靠，手术时间较短，技术要求相对较低，值得向年轻医师推广。

[1]陈芒芒,叶秀云,倪跃平，等.经后内侧入路使用中空拉力螺钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折[J].浙江创伤外科，2013:2:29-30.

[2]Zhao J，Huangfu X．Arthroscopie single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction：retrospective review of 4-versus 7-srtand hamstring tendon graft．Knee，2007,14(4) :301-305.

[3]Duri ZA,Aichroth，PM，Zorrilla P．The posterior cruciate ligament:a review. Am J Knee Surg,1997,10:149-164.

[4]苗华.骨科手术入路解剖学[M]:合肥：安徽科技出版社，2000:467-472.

[5]黄长明,范华强, 王建雄，等.关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折近期疗效观察[J].中华矫形外科杂志， 2009，2:272-275.

[6]王炎,王越平.微创三角间隙入路治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折[J].实用骨科杂志，2012:2:275-277.

张腾，山东中医药大学2012级硕士研究生。

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