钙化性主动脉瓣疾病诊治新进展

曲艳丽

（辽宁省兴城市人民医院心内科，125100）

钙化性主动脉瓣疾病诊治新进展

曲艳丽

（辽宁省兴城市人民医院心内科，125100）

文章综述钙化性主动脉瓣疾病诊断和治疗进展。

钙化性主动脉瓣疾病；诊断；治疗

随着风湿热的有效控制及人口老龄化的到来，心脏瓣膜病的病因构成发生了显著的变化。风湿性心脏瓣膜病锐减，而钙化性瓣膜病骤增，流行病学调查显示，钙化性主动脉瓣疾病（calcific aortic valve disease, CAVD）包括主动脉瓣钙化（aortic valve calcification, AVC）和钙化性主动脉瓣狭窄（calcific aortic stenosis, CAS）两种类型，已成为目前主动脉瓣疾病的主要病因。在西方，＞65岁人群中，AVC及CAS的患病率分别为21%～29%和2%～9%；＞85岁人群中，AVC及CAS的患病率可分别达48%和4%[1-2]。仅在美国，每年约有95 000人行瓣膜置换术，另有超过25 000人死于主动脉瓣疾病[3]，我国尚未有大型的流行病学调查资料，但可以肯定的是，本病的发病率正逐年上升。CAVD平均病程约8年，一旦出现症状，若不行换瓣，平均预后仅2年，5年生存率不到20%。CAVD的病因、诊断、治疗及转归正受到前所未有的关注。本文将对此作以综述。

1 定义及诊断

CAVD的确诊需要依靠病理检查，但由于心脏超声简便，准确性高，通常用其即可确诊。根据2006年美国瓣膜病指南，心脏超声示瓣膜局限性或弥漫性回声增强且瓣膜增厚（≥1 mm），瓣叶活动不受限制，瓣口面积≥3 cm2，跨瓣血流速率＜2.5 m/s，为AVC；跨瓣血流速率＞2.5 m/s，瓣口面积＜3 cm2，为CAS。也可通过普通X线片发现，但敏感性较差，而多排CT特别是电子束CT（EBCT）也能检测AVC，并能对钙化进行定量积分分析。

2 发病机制

CAVD的病理特征主要是瓣叶的局限性钙化和广泛纤维性增厚。传统观念认为，CAVD是“退行性”改变，是机体老化的一种体现，是退行性钙磷沉积不可修复的过程，其瓣膜的破坏是机械性磨损所致。最近研究发现，CAVD发病机制归纳为，早期AVC阶段与动脉粥样硬化的病变相似，其危险因素包括高龄、高血压、高胆固醇血症、肥胖、糖尿病、代谢综合征、肾功能衰竭等，发病机制为内皮细胞功能障碍、凋亡及脂质沉积（类似于动脉粥样硬化）。AVC逐渐进展成CAS，CAS会逐渐进展，使得瓣膜面积逐渐变小，主动脉瓣压差逐渐增加[4]。进展机制包括骨桥蛋白、骨钙蛋白、骨形态发生蛋白-2表达的增加，这些因子介导了组织的钙化及瓣膜中软骨或骨组织的形成；炎症信号通路的激活，包括肿瘤坏死因子α、肿瘤生长因子β、补体系统、C反应蛋白和白细胞介素1β的表达；细胞外基质的重构及瓣膜纤维性增生；成纤维细胞向成骨细胞产生了表型转化；微血管的新生及血管生长因子在钙化的瓣膜中大量表达，为软骨内成骨创造了条件等等，提示本病和异常骨化有关。

3 临床表现

AVC本身通常并不引起症状，体检时可在主

动脉瓣区听到轻度的收缩期杂音，通常在行常规心脏超声检查或心脏CT时发现。CAS的症状和其他原因引起的主动脉瓣狭窄类似。轻中度CAS症状轻微。严重的CAS可导致晕厥、心绞痛、心律失常、心脏扩大及心力衰竭。典型的体征为收缩期粗糙的喷射性杂音，以胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第2、3肋间最明显，多伴细小震颤，可向颈部、胸骨缘和心尖区传导。CAS的预后与主动脉瓣狭窄严重程度有关，重度主动脉瓣狭窄患者预后极差。有症状的主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛若不换瓣，中期生存率为5年，出现晕厥中期生存率是3年，出现呼吸困难中期生存率是2年。对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，大部分5年内会出现症状，年猝死率为1%[5]。因此，新近研究也支持对无症状的极重度主动脉瓣狭窄患者进行换瓣手术。

4 预防及治疗进展

本病的预防应积极治疗易患因素，包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟及代谢综合征，定期随访心脏彩超，及时发现感染性心内膜炎。

4.1 药物治疗。

4.1.1 他汀类药物 粥样硬化是CAVD的发病始发机制，对于CAV阶段，他汀类药物有延缓病变进展作用，一些动物实验已证实此猜想，但晚期CAS阶段病变与骨形成类似，即钙化为主要特点，Skolnick等[6]报道，抗骨质疏松药物可延缓CAS的进展。

4.1.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物 一些研究探讨ACEI/ARB对CAVD的治疗作用，目前绝大多数的观点认为，ACEI不能延缓CAVD的病程进展，其获益可能更多的是来源于改善心室肥厚和心肌重构[7]。

4.1.3 基质金属蛋白酶（MMP）抑制剂 在瓣膜钙化性病变时，炎症介导的MMP过度表达，有关MMP抑制剂的短期治疗研究正在进行中。

4.1.4 内科综合治疗 出现心绞痛时可谨慎应用硝酸酯类药物，注意血压及灌注。出现心衰可使用地高辛、利尿剂和ACEI/ARB，但避免引起低血压、晕厥，避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药；维持窦性心律很重要，出现心律失常时如房颤时，控制心率和抗凝治疗。

4.2 手术治疗 外科换瓣仍是目前最主要的治疗手段。

4.3 介入治疗 包括经皮主动脉瓣球囊扩张术（BAV）和经导管主动脉瓣置换术（TAVI）。近年来TAVI在国外大型研究结果显示成功率很高（93.3%～98.4%）[8]。我国近几年葛均波教授完成国内首例TAVI，开创了TAVI先河。

总之，CAVD已成为心血管事件的重要病因，是临床医师应当高度关注的疾病，其与动脉粥样硬化有着许多相似的病理过程，但二者并不相同，越来越多的病因及药物治疗的研究正在进行，TAVI的普及会给治疗带来新的希望。

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2013-11-04）

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