急性肺栓塞的临床特征及误诊分析

罗时俊

（郴州市第三人民医院，湖南 郴州 42300）

急性肺栓塞的临床特征及误诊分析

罗时俊

（郴州市第三人民医院，湖南 郴州 42300）

目的 研究急性肺栓塞的临床特征，分析其误诊原因，进而提高此病的诊断率。方法 随机选取某院2011年3月至2012年3月误诊的急性肺栓塞患者10例，结合相关文献，对该病的影像学特点、临床表现、诊断和误诊进行全面整体的分析。结果 急性肺栓塞常因临床表现多样，放射学表现无特异性，医师对疾病认识不足，诊断水平有限等原因被误诊。在10例患者中，被误诊为急性心肌梗死的有3例，误诊为支气管哮喘的有2例，误诊为血管迷走性昏厥的有4例，误诊为急性右心衰的有1例。结论 急性肺栓塞常因临床表现多样，放射学表现无特异性，医师对疾病认识不足，诊断水平有限等原因被误诊，因此，临床医师应提高警惕，增强对此病的认识，以减少误诊、漏诊，提高诊断率。

急性肺栓塞；临床特征；误诊分析

肺栓塞不仅临床发病率高，且它的致残率和病死率也居高不下，因其症状、病因不典型，所以临床极易误诊。该病在我国的误诊、漏诊率高达70%，生前确诊率仅为30%[1]。本文回顾性分析某院2011年3月至2012年3月误诊的10例急性肺栓塞患者的临床资料，以达到增强对此病的认识，减少误诊、漏诊，提高诊断率的目的。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般性资料

随机选取某院2011年3月至2012年3月被误诊的10例急性肺栓塞患者，其中男5例，女5例；年龄在36～79岁，平均年龄58.2岁。60岁以下5例，60岁以上5例。发病时间在2～4 h。其中门诊收治5例，住院者5例。3例患者有支气管哮喘史，3例有腹部手术史，2例肺癌，1例有阴道分娩史，1例有剖宫产史。在10例患者中，有5例患者抢救无效死亡。

1.2 临床表现

急性肺栓塞往往临床表现多样，且无特异性[2]。10例患者均伴有不同程度的气促、胸闷，7例出现呼吸困难，4例反复昏厥，5例患胸痛，3例咳血，5例意识丧失，6例肺部湿啰音，3例发绀，3例哮鸣音，2例颈静脉充盈，5例肝大。6例血压＜90/60 mm Hg，7例心率＞100次/分，5例呼吸＞30次/分，4例低热。

1.2 实验室检查

10例患者的血浆D-二聚体含量均升高至500 μg/L以上；5例动脉血气分析，血氧分压＜80 mm Hg（PaO2＜80 mm Hg），二氧化碳分压＜40 mm Hg（PaCO2＜40 mm Hg）。

1.3 心电图和超声检查

10例患者心电图的表现如下：4例出现T波倒置，ST段低平；3例SI QⅢ；5例心动过速；6例出现肺型P波。10例患者超声心电图表现如下：3例肺动脉高压；6例形成肺动脉血栓；3例右心房内形成血栓；4例双下肢彩超显示有深静脉血栓。

1.4 胸部CT及X线检查

10例患者经CT检查结果如下：5例患者动脉内形成血栓；3例患者表现为肺血管管腔扩张，呈中心型或者偏心型充盈缺损。10例患者经X线检查结果如下：5例出现楔形阴影，且尖端指向肺门；4例提示右下肺动脉干变宽，肺透亮度增加；2例右侧胸腔积液；4例右心室增大，肺动脉高压；放射性核素肺通气/灌注扫描3例。

1.5 急性肺栓塞的临床诊断标准[3]

①患者急性起病或者有长期卧病史；②D-二聚体含量＞500 μg/L；③低氧血症，且无右心衰及肺动脉高压的临床指征；④放射性核素肺通气/灌注的影像不匹配；⑤经超声检查，发现下肢有深静脉血栓的形成；⑥CT扫描时，肺动脉管腔完全阻塞，管腔扩张，呈中心型或者偏心型充盈缺损。

2 结 果

急性肺栓塞常因临床表现多样，临床检查结果无特异性，医师对疾病认识不足，诊断水平有限等原因被误诊。在10例患者中，被误诊为急性心肌梗死的有3例，误诊为支气管哮喘的有2例，误诊为血管迷走性昏厥的有4例，误诊为急性左心衰的有1例。

3 讨 论

急性肺栓塞临床表现多样，临床检查结果无特异性。患者中有典型的“三联征”（呼吸困难，胸痛，咯血）以及典型心电图改变的患者仅占少数[4]，因此，该病的误诊率、漏诊率均很高。

本文的10例急性肺栓塞患者被误诊为急性心肌梗死，支气管哮喘，血管迷走性昏厥，急性右心衰等疾病。其机制如下：表现出支气管哮喘症状的患者，往往是由于比较大的肺动脉发生栓塞，从而导致栓塞的远端部位缺氧、缺血，继而产生一系列化学物质诱发支气管痉挛产生哮鸣音。故而，无论患者是否有哮喘病史，若就诊时，表现为胸痛、血痰、喘息、血压显著下降、意识出现障碍、心电图显著变化等现象，我们都要考虑患者是否发生急性肺栓塞。且，肺部大动脉栓塞，往往病死率极高，值得我们警惕。若栓子阻塞肺部一半以上的血管，则可能诱发急性右心衰竭，继而影响左心充盈，使心排出量减少，可引起脑部供血障碍。故而，该病也可引发血管迷走性昏厥。

急性肺栓塞的常见误诊原因：①疾病本身临床表现不典型，临床检查结果无特异性。②临床医务工作者对疾病的认识不足，诊断水平有限，且警觉性低下。③医师对患者既往病史的了解不够详细。④对易患因素的重视不足如：分娩、长期卧床、肿瘤、各种慢性病手术后及下肢深静脉血栓的形成。⑤忽略心电图的动态演变过程[5]。⑥尖端指向肺门的楔形阴影是肺栓塞的较特异性表现[6]，但是往往由于基层医疗机构的医师对X线知识的掌握不足而使重要的临床信号被忽视，从而贻误病机，对患者健康造成不可估量的伤害。⑦诊断急性肺栓塞的最直接标准是选择性肺动脉造影，它包括DSA和CTA，然而DSA属于有创性检查，对本文的患者不利，所以CTA也就是多排螺旋CT成为该病的重要诊断手段。此外，放射性核素肺通气/灌注扫描也是本病的有效确诊手段。但是，这些有效诊查手段往往在一些中小型医院并未普及。临床上一些医师过分苛求这些确诊依据，忽略如血浆D-二聚体，X线特征，心电特征，血气分析结果，临床症状体征等间接证据也是导致误诊的重要原因。

综上所述，针对急性肺栓塞常见的误诊原因，结合临床实际情况，我们提出一些预防误诊的建议。虽然，急性肺栓塞的临床表现不典型，一些实验室检查不具特异性，但这些临床资料对疾病的诊断都是有帮助的，尤其是对于一些条件不完备的中小医院，因此，我们应该增强自身对于疾病的知识储备，提高对疾病的警惕性，以利于我们及早发现，及早治疗疾病，以促进患者的健康，挽救患者的生命。对于高危易感人群，我们应该格外重视，如若出现不明原因的咳血、胸痛、昏厥、呼吸困难、休克，我们就要警惕可能发生了急性肺栓塞，以利于我们进行迅速有效的检查，及时的治疗，从而最大限度减少疾病对于患者的伤害，以减少误诊、漏诊，降低疾病的致残率和病死率。

[1] 黄颂平,郭伟峰,叶晓艺,等.38例急性肺血栓栓塞的临床特征及误诊分析[J].海南医学,2010,21(3):113-114.

[2] 王建明.急性肺栓塞8例误诊分析[J].临床肺科杂志,2010,15(3): 419-420.

[3] 中国医学会呼吸病分会,肺血栓栓塞的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):259-264.

[4] 房芳,张淮君.肺栓塞心电图变化及其意义[J].心肺血管杂志,2001, 20(5):122.

[5] 孔祥奇,马利平,汪凤兰,候士瑞.急性肺栓塞临床特点及误诊因素分析[J].临床误诊误治,2007,20(12):29-30.

[6] 赵光煊,王辉宇,赵强.急性肺栓塞误诊分析[J].医药论坛杂志, 2006,27(10):111-112.

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