成人结核性脑膜炎780例临床分析

王志荣

（沈阳市胸科医院，辽宁 沈阳110044）

成人结核性脑膜炎780例临床分析

王志荣

（沈阳市胸科医院，辽宁 沈阳110044）

目的 探讨成人结核性脑膜炎的临床特点，提高该病诊治水平，减少误诊误治。方法 收治我院2008年2月至2012年10月780例结脑患者的临床数据、实验室检查结果、治疗等情况进行回顾性分析。结果 合并颅外结核491例。284例有糖尿病病史。脑脊液异常100%。CT或MRI检查49.1%有阳性改变。住院2个月脑脊液各项指标恢复正常达88%。结论 早期诊断、及时治疗合理是提高治愈率、减少致残率和后遗症发生的关键。

临床分析；脑膜炎；结核

结核性脑膜炎（结脑）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，是肺外结核中对人类威胁最大的一种疾病。常继发于粟粒性肺结核及其他器官的结核病灶，也可在其他部位无结核病扩散的情况下单独发生。结脑是中枢神经系统常见的感染性疾病之一[1]。其早期症状不典型，易造成误诊、误治，给人类带来极大地危害。该病的预后取决于诊断、治疗是否及时、合理[2]。为提高对结脑的认知，改善预后，回顾性分析我院2008年2月至2010年10月诊治的780例结脑患者的临床资料，探讨结脑的临床特点，为该病早期诊治提供指导依据，使患者能够得到合理及时的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

780例患者均符合《中华医学会. 临床诊疗指南·结核分册》诊断标准[3]。男432例，女348例，年龄15～75岁，平均年龄45岁。病程7d～6个月。

1.2 结核病及糖尿病史

491例合并合并颅外结核，其中肺结核（或）胸膜炎243 例，急性粟粒性肺结核172例，淋巴结核13例，其他部位结核63例。有糖尿病病史284例。

1.3 临床表现

发热598例，头痛619例，意识障碍187例，恶心、呕吐242例，脑膜刺激征阳性573例，肢体偏瘫16例。精神症状18例，抽搐、癫痫发作29例，脑神经受损43例，病理反射阳性116例。临床症状不典型128例（仅有轻微或间断发热、头痛或结核中毒症状）。急性起病425例，亚急性起病249例，隐匿起病106例。

1.4 误诊情况

其他医院首诊后转我院226例，直接到我院就诊入院554例。其中误诊神经性头疼13例，病毒性脑膜炎16例，脑梗死7例。上感22例，流脑6例，化脓性脑膜炎3例，蛛网膜下腔出血2例，颅内占位性病变6例，乙脑1例（误诊77例占9.74%）。

1.5 脑脊液检查

脑脊液异常改变占100%，其中血性脑脊液9例。所有病例常规查结核菌培养，阳性62例，阳性率7.94%。白细胞增高[多数在100～1000）×106/L]以淋巴细胞为主618例（82.62%），高于500× 106/L以上的267例（36%）。白蛋白高于0.5 g/L 673例（90%），其中高于1 g/L 283例（37.83%）。葡萄糖降低492例，氯化物降低465例，ADA升高514例，脑压高于200 mm H2O 702例，其中高于300 mm H2O 354例，放置数小时后形成薄膜的228例。血沉增快591例，PPD阳性317例，结核抗体阳性397例。

1.6 影像学检查

头CT或磁共振检查49.1%有改变。脑室扩张129例，脑积水94例，脑内低密度改变21例，脑梗死61例。单发或多发结核瘤78例，X胸片或肺CT发现肺部有结核病灶428例，其中粟粒性肺结核172 例。

1.7 治疗

抗结核初治方案（异烟肼，利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）、部分患者加用左氧氟沙星静脉滴注（莫西沙星口服），激素治疗（地塞米松10 mg 静滴1周后改为泼尼松30 mg口服。椎管给药地塞米松5 mg+异烟肼100 毫克/次，每周2次，严重者隔日1次）。治疗效果不明显的，疑似耐药病例改用二线药物。此外，给予降脑压，营养脑细胞及对症治疗。

2 结 果

1个月内脑脊液基本正常277例，症状基本消失496例。2～3个月脑脊液各项指标恢复正常687例达88%。18例进行侧脑室外引流术，死亡27例，18例各种原因自动出院（个别病例住院时间稍长4～8个月最终病情有好转出院）。

3 讨 论

结脑是由于结核杆菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是中枢神经系统常见的感染性疾病之一。约占70%左右。大部分病例早期症状不典型，可表现食欲差、消瘦、盗汗、长期不规则低热。极易造成误诊漏诊，病情逐渐加重至出现抽搐、昏迷、甚至死亡。严重威胁了人们的健康。

3.1 结脑诊断

主要以临床表现，脑脊液检查，神经系统影像学检查等为依据进行诊断。①临床常见急性或亚急性起病，少数隐匿起病，除有发热、乏力、盗汗等结核中毒症状外，还有头痛、恶心、呕吐（喷射性）等脑膜刺激症状，查体脑膜刺激征为多见，严重者可出现病理反射。②脑脊液检查仍是目前诊断结脑的重要手段之一，脑脊液外观澄清，淡黄色至黄色，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，被认为是结脑最具特征的表现[4]。脑脊液压力增高，细胞数增高，且以淋巴细胞增高为主，蛋白含量增高，糖和氯化物下降是临床诊断结脑的重要依据。PPD试验、ADA增高、结核抗体阳性等可协助诊断。结核性脑膜炎脑脊液的变化出现较早，即使是轻微改变，也不能轻易忽视。③神经系统影像学改变以脑膜增厚、脑室扩张、脑积水、脑梗死是结核性脑膜炎最常见的改变。脑膜炎症状较轻时CT不能发现异常，需要结合病史综合分析。④病史很重要，既往有结核病史和糖尿病史对结脑诊断帮助很大，不同程度上，结核病没有彻底治愈，糖尿病控制不理想，使结核病播散或复燃，均可导致结脑的发生。

3.2 结脑治疗

主要是以抗痨治疗为主的综合治疗。①抗结核药物治疗，是整体治疗的中心环节，用药原则早期、规律、全程、联合、适量的抗结核治疗，首选具有杀菌作用且能透过血脑屏障，在脑脊液中有较高浓度的药物[5]。鞘内给药INH和地塞米松，可提高脑脊液有效浓度，形成局部高浓度杀菌环境，早期应用可预防蛛网膜下隙阻塞而形成脑积水，同时放出适量脑脊液，是降低颅压，缓解患者头疼非常有效的措施。因此早期诊断和治疗，适当使用糖皮质激素，妥善处理好高颅压急症是提高结脑治愈率、减少病死率、致残率的关键。②颅压增高易发生脑疝危及生命，降低颅压也至关重要。根据脑压高低使用降压环。同时使用抑制脑脊液分泌，减少脑脊液的生成的药物。③激素可全身用药和局部鞘内给药，可减少炎症渗出，防止粘连，也有降脑压的作用。对于脑压持续不降的病例，可行侧脑室穿刺置管引流术（治疗效果不佳的病例，要考虑有无耐药的可能，及时更改治疗方案）。

3.3 结脑的预后

随着化疗方法的不断进取，治疗及技术水平的不断提高，结脑的治疗效果及治愈率也在提高。本文病例1个月内脑脊液基本正常277例，症状消失496例。2～3个月脑脊液恢复正常达88%，好转率达80以上。由此可见，结脑的预后与患者的严重程度、治疗时窗、合理的治疗方案及系统疗程有关。发病时患者昏迷、脑脊液蛋白定量在3 g/L以上，是预后不良的重要指征，脑脊液细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常，预后良好[6]。本组病例中痊愈者多在发病7～15 d内接受正规治疗，而死亡病例多在发病1个月后才开始正规治疗，而且脑脊液蛋白定量均高于3 g/L。

综上所述，结脑早期的临床表现及脑脊液改变均不典型，病原学检查检出率低，容易误诊，以致延误治疗，因此提高对早期结脑的认识，以及各种临床资料综合判断的水平至关重要，一旦疑诊，早给予诊断性抗结核治疗，大大减少结脑的误诊率，缩短病程，提高结脑的诊断率。

[1] 王新德.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:126-139.

[2] 李毅,王仲,王厚力,等.结核性脑膜炎的早期诊断标准分析[J].中华内科杂志,2007,46(3):217-219.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南·结核分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:20-21.

[4] 白智远,张宇祥,孙海鹏.结核性脑膜炎73例临床分析[J].当代医学,2010,16(13):74-75.

[5] 林庆裕,董海平,徐建辉,等.结核性脑膜炎215例治疗分析[J].新医学,2011,42(2):102-103,138.

[6] 黄仕雄,欧阳锋,吴婵姬.结核性脑膜炎诊断与治疗进展[J].海南医学,2010,21(1):15-17

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