慢性心衰患者的临床评估

慢性心衰患者的临床评估

1 临床状况评估

1.1 判断心脏病的性质及程度

1.1.1 病史、症状及体征 详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。

1.1.2 心衰的常规检查 是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。

1.1.2.1 二维超声心动图及多普勒超声 可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病；②定量分析心脏结构及功能各指标；③区别舒张功能不全和收缩功能不全；④估测肺动脉压；⑤为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpson法，其测量的左心室容量及LVEF，与造影或尸检结果比较相关性较好。

1.1.2.2 心电图 可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24 h动态心电图。

1.1.2.3 实验室检查 全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或人类免疫缺陷病毒（HIV）的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。

1.1.2.4 生物学标志物 ①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L时，不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层。③其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。

1.1.2.5 X线胸片 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

1.1.3 心衰的特殊检查 用于部分需要进一步明确病因的患者，包括如下检查。

1.1.3.1 心脏核磁共振（CMR） CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。

1.1.3.2 冠状动脉造影 适用于有心绞痛、MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。

1.1.3.3 核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像 前者可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

1.1.3.4 负荷超声心动图 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。

1.1.3.5 经食管超声心动图 适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。

1.1.3.6 心肌活检 对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。

1.2 判断心衰的程度

1.2.1 NYHA心功能分级 心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。

1.2.2 6 min步行试验 用于评定患者的运动耐力。6 min步行距离＜150 m为重度心衰；150～450 m为中度心衰；＞450 m为轻度心衰。

1.3 判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。

1.4 其他生理功能评价

1.4.1 有创性血液动力学检查 主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。

1.4.2 心脏不同步检查 心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。

2 心衰治疗评估

2.1 治疗效果的评估

2.1.1 NYHA心功能分级 可用来评价心衰治疗后症状的变化。

2.1.2 6 min步行试验 可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。

2.1.3 超声心动图 LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。

2.1.4 利钠肽测定 动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低＜75岁患者的病死率，降低中期（9～15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法。

虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。

2.1.5 生活质量评估 心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF-36）。

疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显示SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率。

2.2 疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括：①症状恶化（NYHA分级加重）；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。

住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。

2.3 预后的评定 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全[血肌酐升高、估算的肾小球滤过率（eGFR）降低]、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷。

此外，心衰住院期间BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。