腹腔镜下输卵管妊娠术后持续性异位妊娠病因分析

陈伟明 梁丽珍 李亮宽

（广东省江门市新会区第二人民医院妇产科，529100）

腹腔镜下输卵管妊娠术后持续性异位妊娠病因分析

陈伟明 梁丽珍 李亮宽

（广东省江门市新会区第二人民医院妇产科，529100）

目的 分析腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠后持续性异位妊娠的病因，指导预防和治疗。方法 将114例行腹腔镜手术治疗的输卵管妊娠患者分为2组：术后发生持续性异位妊娠的12例患者为A组，未发生持续性异位妊娠的102例患者为B组。分析比较两组患者的术前血人绒毛膜促性腺激素水平及其术后下降幅度、停经时间、妊娠部位、手术方式、保守性手术是否术中使用甲氨蝶呤局部注射、盆腔包块大小等。结果 持续性异位妊娠的易发因素：术前血人绒毛膜促性腺激素水平高、术后下降幅度小，停经＜40 d或＞60 d，峡部妊娠，伞端挤压术，保守性手术中未使用甲氨蝶呤局部注射；盆腔包块大小与持续性异位妊娠的发生无相关性。结论 对异位妊娠拟行腹腔镜手术治疗者，应仔细分析其术前资料，选择合适的手术方式，术中仔细操作，以避免手术后续性异位妊娠。

输卵管妊娠；腹腔镜；并发症；持续性异位妊娠；病因

异位妊娠是妇科的常见病和急症之一，其中输卵管妊娠占95%。随着异位妊娠的早期诊断、早治疗，特别是腹腔镜下输卵管妊娠手术的广泛开展，异位妊娠的病死率明显降低，但其并发症却渐趋增多。持续性异位妊娠(PEP)是异位妊娠治疗必然发生的最常见并发症之一，严重者可引起患者腹痛、腹腔内出血，甚至危及生命。笔者收集我院2011年收治的114例输卵管妊娠患者的病例资料，从病因的角度探索PEP的好发因素，以指导预防和治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月—12月已确诊为输卵管妊娠并行腹腔镜手术的患者共114例；年龄21～39岁，平均27.51岁；停经时间36 d～3个多月。经腹腔镜根治性手术治疗57例、保守性手术中局部切开取胚47例、伞端挤压术10例，其中保守性手术术中局部注射甲氨蝶呤(MTX)31例。异位妊娠发生部位：输卵管壶腹部、伞部101例、峡部13例。B超检查提示有盆腔包块112例，2例盆腔包块不明显。根据是否发生持续性异位妊娠，将114例患者分为2组：发生PEP的12例患者为A组，未发生PEP的102例患者为B组。

1.2 PEP的诊断标准 异位妊娠术后3 d血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降＜55%，B超提示有盆腔包块。

1.3 手术方式 所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉，腹内压设为12～13 mm Hg，介质为CO2，患者取头低臀高体位。保守性手术：对于输卵管壶腹部或峡部妊娠的流产型，采用电凝切开输卵管约1.5 cm，将组织物冲洗取出；如为破裂型，则在破口处钳夹或吸出组织物，局部电凝止血；对于输卵管伞部妊娠或部分壶腹部妊娠，则采用挤压法挤出妊娠物。完成以上手术步骤后，

即以0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面及盆腔，使用或不使用甲氨蝶呤20～25 mg注入残腔。根治性手术：使用1/0可吸收线双层套扎输卵管峡部及系膜，横断切除输卵管，残端电凝，0.9%氯化钠注射液反复冲洗盆腔，防止组织物残落于盆腔其他部位种植生长。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后β-HCG比较 A组手术前β-HCG 3 460.56 mIU/mL，手术后1 795.21 mIU/mL，下降48.12%(＜55%)；B组手术前β-HCG 1 087.87 mIU/mL，手术后212.33 mIU/ mL，下降80.48%。

2.2 停经时间与PEP的关系 A组停经＜40 d者3例(25.0%)、40～60 d者6例(50.0%)、＞60 d者3例(25.0%)；B组停经＜40 d者10例(9.8%)、40～60 d者79例(77.5%)、＞60 d者13例(12.7%)；A组患者停经＜40 d和＞60 d的发生率高于B组(P均＜0.01)，说明停经＜40 d和＞60 d的患者易发生PEP。

2.3 异位妊娠部位与PEP的关系 A组峡部异位妊娠4例(33.3%)、壶腹部和伞部8例(66.7%)；B组峡部异位妊娠9例(8.8%)、壶腹部和伞部93例(91.2%)；A组峡部异位妊娠发生率高于B组高，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 手术方式与PEP的关系 A组行根治术2例(16.7%)、切开取胚3例(25.0%)、伞端挤压术7例(58.3%)；B组行根治术55例(53.9%)、切开取胚44例(43.1%)、伞端挤压术3例(2.9%)。A组患者中行伞端挤压术较本组的根治术、切开取胚术比例高，并且B组中行伞端挤压术比例较低，说明伞端挤压术较易引起PEP。

2.5 保守治疗局部注射MTX对PEP的影响 A组使用MTX 3例(30.0%)、未使用7例(70.0%)；B组使用MTX 28例(59.6%)、未使用19例(40.4%)；A组中未使用MTX者PEP发生率较高。

2.6 盆腔包块大小与PEP的关系 A组包块平均2.78 cm、B组2.75 cm，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

PEP是由于手术时未将滋养细胞组织完全去除而使其继续生长所致，是手术治疗异位妊娠，特别是保守性手术治疗后最常见的并发症。输卵管妊娠时，受精卵在输卵管内着床，由于输卵管内蜕膜组织发育不健全，滋养细胞常向肌层浸润生长，这些持续生长的滋养细胞存在于输卵管腔内、肌层或肌层与浆膜之间，采取保守性手术治疗时很容易残留滋养细胞。另外，输卵管根治手术清除绒毛时，部分绒毛可残存于腹壁、腹膜、大网膜、肠管间并继续种植。正常情况下，手术中大部分滋养细胞已被清除，残留少量滋养细胞常自行坏死被吸收，但如残留较多或绒毛活性过强则持续生长导致PEP。腹腔镜手术的PEP发生率为3%～20%。

本研究显示，PEP的发生与以下因素相关。①术前血β-HCG水平的高低及手术后下降的幅度对术后PEP的发生有明显的影响。术前血β-HCG水平高，则说明绒毛活性较强，术后即使产生少许的绒毛组织，这些活性极强的滋养细胞仍可继续生长并造成严重危害；β-HCG术后下降幅度大，说明绒毛组织清除较多，引起PEP的可能性小于下降幅度较小者。②停经时间与PEP的发生有相关性。停经＜40 d和＞60 d者PEP发生率高，可能是因为停经较短者，病灶较少，术中不能准确确定病灶位置，难以准确取出妊娠物；而停经时间较长者，绒毛组织已浸入输卵管肌层，术中难以取净，故发生PEP的可能性较大。③峡部妊娠术后发生PEP的可能性较大，而壶腹部及伞部妊娠发生PEP的可能性较小。这是由于输卵管峡部较狭窄，绒毛易浸入输卵管肌层并向子宫方向延升，难以清除；壶腹部较宽、伞部较表浅，易清除绒毛组织，从而较少发生PEP。④手术方式的选择对PEP的影响较大。输卵管切除的根治性手术，因已切除了病灶，故PEP发生率较小；线型切开取胚、输卵管开窗手术，因绒毛清除得相对较彻底，PEP的发生率也不高；而伞端挤压术，不利于胚囊组织完全清除，故PEP的发生率较高。当然，所有保守性手术，若手术中局部注射了MTX，使可能残余的滋养细胞变性、坏死，可明显降低PEP的发生率[1]。但是，盆腔包块的大小对PEP的发生无明显影响。

避免PEP发生的措施：①选择适合行腹腔镜手术的病例，是腹腔镜手术后避免PEP发生的关键所在，如输卵管间质部妊娠，不主张采取腹腔镜手术。这是因为间质部靠近子宫角部，血运丰富，止血困难，难于套扎及电凝止血[2]。②手术中正确的操作，对避免PEP至关重要，如保守性手术，术中应充分分离粘连，尽可能理顺输卵管走向，使之恢复良好的生理解剖状态，清理妊娠组织时细心操作，尽可能把绒毛胚胎组织彻底清除干净，并反复冲洗患处输卵管，尽可能避免妊娠组织物的残留[3-4]。腹腔镜根治手术，切除的部位应远离病灶，彻底取出切除的组织，并反复冲洗盆腔以免绒毛组织再次种植(此点尤为重要)。因胚胎组织伞部挤压易引起绒毛残留导致PEP发生，故建议废止该手术方式。

[1] 蒋希菁，沈岚，姚守珍．腹腔镜下保守性手术联合MTX预防持续性异位妊娠[J]．四川医学，2003，24(12)：1282-1283．

[2] 童兴海，高湘．腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠的探讨[J]．上海医学，2000，23(12)：762-763．

[3] Chung MT, Lin YS, Wu MP, et al. Laparoscopic surgery for omental pregnancy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2007, 9(1): 84-86.

[4] 范保维，毛玲芝，和秀魁．腹腔镜下保守性手术后的持续性异位妊娠[J]．中国内镜杂志，2003，9(5)：73-74．

Persistent Ectopic Pregnancy after Surgery for Tubal Pregnancy by Laparoscopic

Chen Weiming Liang Lizhen Li Liangkuan
(Department of Obstetrics and Gynecology, The Second People’s Hospital of Xinhui District Jiangmen City, Guangdong 529100)

ObjectiveTo investigate the factors of persistent ectopic pregnancy(PEP) after surgery for tubal pregnancy by laparoscopic, and provide guideline for the clinical prevention and therapy.Methods114 cases of tubal pregnancy by laparoscopic surgery were divided into 2 groups: 12 cases of PEP as the group A, 102 cases without PEP as the group B. The factors including β-HCG levels of pre and after surgery, time of menopause, the sites of ectopic pregnancy, patterns of surgery, conservative surgery with injection of MTX or not, and the size of the pelvic mass between the two groups were compared.ResultsThe factors of higher rate of PEP were patients with higher β-HCG pre-surgery and limited decrease after operation, days of menopause less than 40 or more than 60, pregnancy in the isthmus, the compression surgery of pregnancy from the fimbriae tube, conservative surgery without injection of MTX. The PEP had no correlation with the size of pelvic mass.ConclusionThe preoperative data should be carefully analyzed for patients with ectopic pregnancy laparoscopic surgery. The appropriate surgical approach and delicate operation could reduce the rate of PEP.

ectopic pregnancy; laparoscopic; complication; persistent ectopic pregnancy; factor

1672-7185（2014）15-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.033

2014-05-22）

R71

A