腔镜辅助甲状腺切除术98例临床体会

邓振宇 邱振雄 黄振华 彭俊生

(1.广东医学院附属深圳市宝安区西乡人民医院普外科，广东 深圳 518102；2.广东胃肠肛医院)

腔镜辅助甲状腺切除术98例临床体会

邓振宇1邱振雄1黄振华1彭俊生2

(1.广东医学院附属深圳市宝安区西乡人民医院普外科，广东 深圳 518102；2.广东胃肠肛医院)

目的 探讨腔镜辅助甲状腺手术的临床治疗效果。方法 比较开放性甲状腺手术、完全腔镜下甲状腺手术和腔镜辅助甲状腺手术的手术时间、并发症发生情况及住院时间，总结腔镜辅助甲状腺手术的临床治疗特点。结果 完全腔镜下甲状腺手术的手术时间明显长于腔镜辅助下手术及传统开放性手术(P＜0.05)，三种术式在并发症及住院时间方面无明显差异(P＞0.05)。结论 腔镜辅助甲状腺手术是一种安全可靠的术式，既能达到微创的目的，又具有一定的美容效果。

甲状腺疾病：手术治疗；腔镜

甲状腺手术方式在经历了多年的演变后，渐向微创、美观等方向发展。目前的手术方法主要集中在开放性甲状腺手术和腔镜甲状腺手术两种，而后者又分为腔镜辅助和完全腔镜下手术两类。近年来，笔者对腔镜辅助甲状腺手术(Miccoli术式)、开放性甲状腺手术和完全腔镜下手术的治疗效果进行了对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行腔镜辅助甲状腺手术患者98例，其中男28例、女70例；年龄21～88岁，平均(40.1±11.7)岁。行开放性甲状腺手术患者326例，其中男75例、女251例；年龄30～76岁，平均(42.3±13.1)岁。行完全腔镜下甲状腺手术患者92例，

其中男21例、女71例；年龄20～42岁，平均(30.1±5.3)岁。所有患者术前均以颈前包块为主要表现，甲状腺功能及常规检查均正常。

1.2 方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取平卧位，颈部略后仰，保持颈前组织稍松弛状态。

1.2.1 腔镜辅助甲状腺手术 采用超声刀颈前小切口无气室技术。取患者胸骨凹上方两横指处2～3 cm行横弧形切口，分离上皮瓣，电刀切开颈白线，切开甲状腺外科被膜，钝性分离甲状腺侧方，甲状腺拉钩分别向上方拉起皮瓣，向侧方拉钩拉开颈前肌群充分暴露患侧甲状腺，切口的健侧角置入腔镜显示术野，用超声刀处理血管、甲状腺组织等，内镜监视下分辨中上极甲状旁腺及血管，注意超声刀的无功能面要朝向重要组织器官。分辨喉返神经位置避免损伤。术中切除标本均行快速冰冻切片病理检查。

1.2.2 开放性甲状腺手术 取患者胸骨切迹上2 cm处行6～8 cm横形切口，按传统手术操作步骤，采用超声刀处理血管及分离腺体，标本送快速病理检查。

1.2.3 完全腔镜下甲状腺手术 采用胸乳径路，在胸骨前预造空间处皮下注射肾上腺素盐水，于两乳头中央乳沟处作一约10 mm皮肤切口，在深筋膜浅层分离出一空间，置入10 mm Trocar及腔镜，注入CO2气体，压力为6～8 mm Hg。然后在左、右乳晕上缘分别作10 mm和5 mm皮肤切口，扩大皮下腔隙后置入微创器械和超声刀。在腔镜镜头直视下用超声刀处理血管及甲状腺组织。切除标本置于标本袋中从置镜孔取出，若标本过大可先切碎后再取出。放置多孔引流管1根，从乳晕切口引出。挤压创面，排空液、气体。弹力绷带包扎胸部，引流管负压吸引。三类手术均采用可吸收线缝合切口各层；常规留置气管旁引流管并于术后1～2 d拔出，个别患者3 d；去除引流管后切口用医用胶粘合即出院，无需拆线。

1.3 观察指标 记录并比较三组患者的手术时间、术后并发症发生情况(包括暂时性及永久性喉返神经损伤、局部血肿、甲状旁腺功能减退)及住院时间。

1.4 统计方法 数据采用SAS 8.01软件进行统计分析。

2 结果

98例行腔镜辅助甲状腺手术患者中，甲状腺腺叶切除术61例、甲状腺全切除术37例，中转行开放手术2例；手术时间20～75 min，平均(40.5±20.3)min；发生喉返神经暂时性麻痹、局部血肿、甲状旁腺功能一过性减退各1例。326例行开放性甲状腺手术患者中，甲状腺腺叶切除术142例、甲状腺全切除术184例：手术时间25～82 min，平均(41.2±18.5)min；发生喉返神经暂时性麻痹8例、永久性损伤2例，局部血肿2例，甲状旁腺功能一过性减退6例。92例行完全腔镜下甲状腺手术患者中，甲状腺腺叶切除术48例、甲状腺全切除术44例，中转行开放手术22例；手术时间40～125 min，平均(70±16.3)min：发生喉返神经暂时性麻痹3例、永久性损伤1例，局部血肿1例，甲状旁腺功能一过性减退2例。完全腔镜下甲状腺手术的手术时间明显长于腔镜辅助手术及传统开放性手术(P＜0.05)。三组患者均未出现甲状旁腺永久性损伤。

行腔镜辅助甲状腺手术及完全腔镜下甲状腺手术患者住院时间均为2～5 d，平均(2.5±1.2) d；行开放性甲状腺手术患者住院时间为2～6 d，平均(3±1.1)d。三组患者的住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

目前，世界上开展Miccoli术式的机构并不多。笔者通过大量的临床实践发现，腔镜辅助甲状腺手术相比其他手术方式具有以下优势。①切口小、距离术区近，皮瓣剥离范围较小，颈白线切开短，方便中转，美观效果好。②在腔镜的照明和放大作用下，术野更清晰，有利于对神经及甲状旁腺的保护，可以更好地完成对小血管的处理，使手术更安全，出血量少、创伤小[1]。③手术时间、术后并发症、住院时间与开放性手术均无明显差异，而术后患者的疼痛程度、切口美观度，均有了较大程度的改善。④手术步骤与常规手术无异，除超声刀及腔镜外无需其他特殊器械及设备，无需广泛分离皮下及充CO2，从而避免了相关并发症的发生(高碳酸血症、皮下和纵膈气肿、皮下出血淤斑、皮下脂肪液化等)[2]，易于开展及推广，也容易被患者接受。完全腔镜下甲状腺手术虽然在暴露位置未留下瘢痕，但其手术时间较前两种手术方式明显延长，且由于其需要建立手术空间，在皮下充入CO2，可能会导致相关并发症的发生。同时，由于无法直接触诊肿块，容易遗漏甲状腺小结节。而腔镜辅助甲状腺手术则可以避免这些情况的发生。

在实践中，笔者总结出如下经验和该手术的注意事项：①术中不必广泛游离皮瓣，不切断颈前肌群，切口的大小及腔镜粗细的选择根据肿瘤大小而定；②应用超声刀时应平行于气管并紧贴腺体，分离、切断甲状腺周围组织时应仔细，避免集束切断，遇有管状结构应仔细辨认以区分血管和神经；③手术者拥有足够的经验和技术之后，可将手术适应证适当放宽；④如术中快速冰冻病理显示为恶性、肿块较大或位置异常、解剖变异、粘连明显、术中出血等，可扩大切口转为传统术式。腔镜辅助甲状腺手术的适应证：①甲状腺良性疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等；②肿瘤最大直径≤3 cm；③甲状腺隐灶癌(直径≤1 cm，且未突破包膜，颈部淋巴结无转移)，如术中冰冻病理证实为恶性肿瘤，且肿瘤直径＞1 cm，转开放性手术并清扫中央组淋巴结。禁忌证：①以往有甲状腺手术史；②肿瘤过大，直径＞3 cm；③颈部有放射治疗史：④甲状腺恶性肿瘤，需行根治术及淋巴结清扫术；⑤患者身体状况差，无法耐受手术。

[1] Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10(1): 1-4.

[2] Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience[J]. World J Surg, 2002, 26(8): 972-975.

1672-7185（2014）15-0055-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.032

2014-05-16）

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