妇科腹腔镜术后非切口疼痛与周围神经牵拉的原因分析与护理对策

邢 伟 刘 娜

郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450003

随着现代妇科手术的发展，腹腔镜手术已越来越被患者所接受我院应用腹腔镜完成的妇科手术比例越来越高。35%～63%的患者术后发生肩背部及肋间胀痛，被称为非切口疼痛，原因主要包括神经牵拉、术中腹膜内酸性环境、术后腹腔内残留气体等［1］。通过对我科腹腔镜手术患者的长期观察和文献回顾，总结妇科腹腔镜术后非切口疼痛的原因和护理对策，为今后临床应用提供参考。

1 原因分析

1.1 体位、气腹 为充分暴露盆腔，头低臀高位被多数妇科腹腔镜手术采用。这种体位易引起下肢静脉血回流增多，膈肌升高，肺底部受压，潮气量减少，影响气体交换及肺通气功能；另外，因腹腔镜的手术操作需灌入二氧化碳形成人工气腹，二氧化碳在体内蓄积，可导致高碳酸血症和低氧血症的发生，对神经产生损伤，引起或加重术后非手术切口疼痛［2］。

1.2 充气的温度、速度与手术时间 人工气腹形成时较低温度CO2气体的灌入，产生的气流效应导致患者体温下降，胃肠运动减弱，也可加重术后非手术切口疼痛。而提高灌注温度，使用接近体温的37℃左右的气体制造气腹，可明显减轻患者术后膈肌、肩部等非切口部位的疼痛。

术后非切口部位尤其是肩背部疼痛与充气速度的快慢有关。减慢充气速度可明显减少、减轻术后非切口疼痛的发生。缓慢充气并不影响手术时间。

手术时间的长短与术后疼痛的发生呈正相关。妇科腹腔镜术后颈肩痛与膈神经的损伤密切相关，如果术中时间过长，腹腔内压力持续升高，膈神经因膈肌上抬受到牵拉刺激，同时膈肌上抬牵拉严重时还可引起隔肌肌纤维的断裂。

1.3 CO2气体残留 腹腔镜术后不可避免会有CO2气体残留腹腔内，一般持续7～9d方可完全溶解。残留的CO2气体溶解，使腹腔形成酸性环境，持续刺激腹膜，降低腹膜及内脏表面张力，使腹膜对腹腔内脏器的支持力下降，导致术后肩背部和肋部疼痛。

1.4 积血刺激 腹腔镜术后积存的少量血液对腹膜、膈肌也有一定刺激，易引起患者肋间及肩背部的疼痛。

1.5 心理因素 患者由于对腔镜技术缺乏了解，均存在不同程度的紧张、焦虑心理，女性承受能力差，疼痛阈值较低［3］，所以术后非切口疼痛更明显。

1.6 其他因素 患者疼痛与体重指数有关，体重指数越高，疼痛越明显；另外，患者的疼痛还与所受教育程度、社会因素等有关。

2 护理对策

2.1 心理护理 女性患者的暗示力较强，特别是更年期妇女，所以围手术期的心理疏导尤为重要。用通俗易懂的语言向患者讲解腹腔镜的优点、手术的必要性，让患者对术后可能的并发症有充分的了解和心理准备，解除思想顾虑，增强其战胜疾病的信心。同时对术后可能发生的疼痛进行宣教，以取得患者的主动配合和信任，避免因焦虑、紧张、疑病引起疼痛。还应注意家属情绪对患者的影响，在对患者进行心理疏导的同时，评估家属对疼痛的认知并进行正确引导，取得家属的支持、配合，有利于缓解患者的压力。

妇科腹腔镜术后会有部分CO2气体残留，可持续低流量吸氧，增加血氧含量，加速新陈代谢，结合血液中多余的CO2，改善缺氧情况，纠正CO2气腹引起的高碳酸血症，预防呼吸性酸中毒，缓解非手术切口疼痛症状或降低其发生率［4］。

2.2 活动及体位 手术后应及早活动，可于术后6h改变体位，床上运动、活动四肢，术后第1天下床活动。疼痛时可采取膝胸卧位，使气体上升聚集在盆腔，从而使CO2气体对膈肌、肋间神经的刺激减轻。

2.3 药物镇痛 根据个体差异，对年老体弱、过度紧张、疼痛耐受性较差的患者可考虑术后使用自控镇痛泵。术后护士应主动向患者询问、评估疼痛，掌握疼痛信息及疼痛程度，在疼痛未开始或刚开始时使用镇痛药物，使疼痛得到及时控制。尚宇等［5］报道使用氟比洛芬酚超前镇痛用于腹腔镜手术，能有效缓解术后非切口疼痛，减轻炎性反应，减少术后镇痛药的使用和不良反应。

依据情绪唤醒度相关研究缓解疼痛情绪与疼痛有着密切的关系。近年来，情绪唤醒度对疼痛的调制作用逐渐引起人们重视，可利用情感图片激发情绪，参与镇痛。对于妇科腹腔镜术后患者，可让其观看生命中重要时刻的图片或视频以缓解术后非切口疼痛。如让患者观看令其感到愉悦的图片和不愉快图片可使患者对疼痛的耐受性增强、耐受时间延长，但观看中性图片对疼痛的影响不明显。

2.4 其他 一些有效的无创性护理干预也能有效减轻疼痛。研究显示，音乐刺激能够减轻人体疼痛，提高疼痛阈值。术后根据患者喜好，有选择性地播放一些安静、舒缓的音乐，缓解手术给患者带来的焦虑，使其分散对疼痛的注意力以减轻疼痛。术后进行肩背部、肋间部被动按摩和深呼吸也能缓解妇科腹腔镜术后疼痛。韩叶芬等［6］采用无创伤的穴位按摩和穴位艾灸对妇科腹腔镜手术后患者进行系统干预，预防术后切口疼痛及非切口疼痛的发生，取得良好效果。

临床妇科护理人员应该积极跟踪最新研究进展并将其运用于临床，以提高患者的生活质量和满意度。此外，临床一线护士需要结合社会学、心理学疗法，探索更多有益于腹腔镜术后非切口疼痛患者的干预措施。

［1］ 孙正怡，冷金花，朗景和 .腹腔镜手术后疼痛［J］.中国现代手术学杂志，2000，4（4）：209-311.

［2］ 姚启娥，张广侠 .体位改变对妇科腹腔镜手术后非切口疼痛的影响［J］.中国社区医师，2010，12（236）：38.

［3］ Chesterton LS，Barlas P，Foster NE，et al.Gender difierence in pressure pain threshold in healthy humans［J］.Pain，2003，101（3）：259-266.

［4］ 潘晓晶，王玉萍，王晓丽 .膝胸卧位、氧疗对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：240.

［5］ 尚宇，刘思杰，周凯泉，等 .氟比洛芬酯超前镇痛用于腹腔镜胆囊切除术（附50例报告）［J］.中国医师杂志，2007，9（5）：708-709.

［6］ 韩叶芬，赖丽娟，李砺，等 .穴位按摩联合艾灸缓解妇科腹腔镜术后患者疼痛的效果观察［J］.中国实用护理杂志，2010，26（22）：43-44.