糖尿病低血糖误诊为急性脑梗死22例临床分析

花振翔 范 波

河南商城县人民医院 商城 465350

现收集2008年以来我院神经内科、急诊科和内分泌科收治的最初被误诊为急性脑梗死的22例糖尿病低血糖患者的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例均为2008-01—2013-06我院神经内科、急诊科和内分泌科收治的患者，男14例，女8例；年龄39～86岁；合并高血压史10例，脑梗死8例，冠心病5例；既往均有糖尿病史，病程3个月～20a；治疗方法：注射胰岛素者5例，服用格列苯脲者9例，服用消渴丸者4例，不明成分的中药降糖药者4例。22例患者在病情稳定1～2d后均经脑部CT或MRI检查排除新发脑血管病的责任病灶。因此，本组患者均符合 Whipple三联征诊断标准［1］：（1）低血糖的临床表现；（2）急查血糖＜2.8mmol／L；（3）经补充血糖后临床症状迅速好转，可明确诊断为低血糖症。

1.2 临床表现 以意识障碍为主要表现16例，其中神志淡漠、情绪低落6例，昏睡、昏迷8例，烦躁不安、胡言乱语2例；以肢体瘫痪为主要表现4例，以癫痫发作、四肢抽搐为主要表现2例。

1.3 诊治过程 22例患者入院时均先行脑部CT检查，排除脑出血后以“急性脑梗死”收住入院，在入院30min～2h后，经查血糖均低于2.8mmol／L，其中＜1.0mmol／L 4例，1.0～2.0mmol／L 13例，＞2.0～2.8mmol／L 5例，立即50%葡萄糖注射液60～100mL静脉注射，继以5%～10%的葡萄糖注射液1 000～2 000mL静滴，密切监测血糖水平，调整葡萄糖用量，并给予吸氧、心电监护、营养脑细胞等治疗，本组患者神经系统功能均在24h内完全恢复正常，其中＜6h者8例，6～12h者10例，＞12～24h者4例。

2 讨论

低血糖症一般是指血糖浓度低于2.8mmol／L的临床综合征，可分为器质性、功能性和药物性低血糖，其中降糖药物引起的低血糖已成为糖尿病治疗中最常见并发症，临床表现复杂，多种多样，常见表现为心悸、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白等，随着糖尿病的病程迁移和病情加重，相当一部分低血糖患者上述症状变得很不典型，可直接出现中枢神经系统缺少葡萄糖的表现，即低血糖脑病，表现为意识模糊、精神失常、言语障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷、癫痫等各种中枢神经系统损害的症状，这些症状类似于常见急性脑梗死的症状，容易将两者混淆，常导致误诊发生，影响对患者的及时诊治。一般认为低血糖脑病的发病机制［2］：血糖是脑细胞能量的主要来源，脑消耗的葡萄糖量达到人体的25%，但脑细胞贮存葡萄糖能力有限，在脑细胞完全缺血时，自身贮存的葡萄糖在1min内即可耗竭，直接可导致脑细胞的能量供应中断，各种离子泵功能停止，细胞膜功能受损，ATP生成障碍，导致各种突触传递障碍，从而引起大脑半球的皮层和脑干网状结构功能紊乱，在临床表现上，病人可发生意识障碍、癫痫等症状。针对偏瘫等局灶症状的发病机制［3］：低血糖可反射性引起交感神经系统兴奋导致脑血管痉挛，同时，此类糖尿病病人往往存在较严重的脑动脉硬化，在此基础上更易导致脑血管狭窄加重，脑循环受阻，使得相应供血区域的脑组织缺血缺氧，从而导致其所指挥的局灶神经功能障碍，出现肢体偏瘫症状。脑部细胞功能越进化对缺糖缺血缺氧越敏感，低血糖程度越重和持续时间越长对脑功能损害越重，预后越差。因此，给予及时正确的诊治对患者的预后有重要意义。

本组22例低血糖脑病患者均在初诊时被误诊为急性脑梗死，笔者分析误诊原因如下：（1）此类患者往往伴有高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病，尤其是脑梗死病史，这些病史往往容易导致接诊医师草率作出急性脑梗死的诊断。（2）接诊医师询问患者服药及饮食状况不详细，常常忽略，同时，这也与患者就诊时已出现意识障碍，无法提供可靠病史有关，本组15例患者经仔细追问其家属和陪护方才得到详细情况。（3）部分接诊医师对低血糖脑病认识不足，尤其是表现为局灶神经功能障碍的患者，如偏瘫症状，不能意识到低血糖脑病也可导致此类症状。本组4例以偏瘫为表现的患者，在准备尿激酶紧急溶栓前才得以发现。（4）诊疗规程不完善，对于急性发病患者，不仅要做脑部影像学检查，更应急诊完善相关血液学检查，如血糖、电解质（包括钾、钠、氯）、酸碱和血气分析等，协助鉴别诊断。低血糖脑病患者经及时诊治，病情是可逆的，患者可恢复良好，一旦延误诊治，可对大脑造成严重损伤。作为临床医师一方面自身要强化对此病的全面认识，对患者应将急查血糖检测像脑部CT一样列为急诊常规检查项目之一；另一方面，还要对患者及其家属进行健康卫生宣教，让其充分认识到本病的临床表现、危害和自身急救措施，合理应用降糖药物，制定科学饮食和运动方案，以求减少本病的发生。

［1］ 叶任高 .内科学［M］.5版 .北京：人民卫生出版社，2002：806-808.

［2］ 王合启 .低血糖脑病误诊为急性脑卒中28例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（20）：封底 .

［3］ 张耀慧 .以偏瘫为主要表现的低血糖脑病误诊为脑梗死13例分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（2）：70-71.