冠心病7例临床误诊分析

梁尔博吴 旭

（1 南方医科大学，广东 广州 510515；2 遵义市第一人民医院 贵州 遵义 563000）

冠心病7例临床误诊分析

梁尔博1吴 旭2

（1 南方医科大学，广东 广州 510515；2 遵义市第一人民医院 贵州 遵义 563000）

冠心病；临床误诊；分析

临床上引起胸痛的原因很多，其中心源性和食管源性胸痛比较常见。食管源性胸痛是由胃食管反流病（GERD）和食管动力性疾病引起，由于食管的痛阈降低，对胃酸反流和动力障碍高度敏感，主要表现为胸骨后烧灼样疼痛，疼痛多于餐后出现，平卧时疼痛加重。典型的心源性胸痛由冠心病心肌缺血所致，常在体力、劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时诱发。多表现为胸骨后压榨性疼痛，能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，疼痛历时数秒至数分钟，很少超过15 min，休息或含服硝酸甘油片可在短时间内缓解，不典型心绞痛发作时，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，从而导致心源性胸痛误诊。现将我院消化科收治的7例心源性胸痛误诊为食管源性胸痛患者的误诊原因及诊治体会报道如下。

1 临床资料

7例患者均选自遵义市第一人民医院消化科2010年6月至2013年8月以胸骨后烧灼样痛为主诉的住院患者，其中女2例，男5例，年龄51～72岁，平均63.1岁。临床表现为间歇性胸骨后、剑突下烧灼样痛，以夜间平卧时出现，症状每次持续半小时至数小时不等，3例向背部、颈部放射，4例伴反酸、嗳气、上腹饱胀不适，电子胃镜检查2例提示为反流性食管炎（洛杉矶分级A级），5例仅为慢性非萎缩性胃炎。心电图5例提示ST改变，2例大致正常，心肌酶学及肌钙蛋白无明显异常，应用PPI制剂症状可缓解或部分缓解，行冠脉造影检查分别提示有1～3支不等的冠脉狭窄，最大狭窄率达95%。

2 典型病例

患者女性，69岁，因反复胸骨后烧灼感40年，再发加重10 d入院。伴中上腹饱胀不适、反酸，以夜间明显，无心悸、胸闷、呼吸困难，院外服用奥美拉唑、多潘立酮等胃药可缓解，未系统诊治。有高血压病史4年，规则服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制可。吸烟20年，10～20支/天，戒烟1年。查体：Bp 122/74 mm Hg，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，中上腹、剑下压痛，无肌紧张、反跳痛，未及包块，肝脾未及，墨菲征阴性，入院查心电图：窦性心律，左室肥厚，ST改变，心肌酶学正常，肌钙蛋白0.03 μg/L，心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能稍低，左室收缩功能测值正常，胸部X线：未见异常，胃镜：慢性非萎缩性胃炎。入院后予泮托拉唑80 mg，2次/天，铝碳酸镁1.0 g，3次/天，莫沙比利5 mg，3次/天，症状稍有缓解，仍感中上腹饱胀不适，以夜间为重，时牵涉至肩背部，行冠脉造影提示前降支冠脉狭窄。

3 讨 论

心脏和食管之间存在相同的痛觉感觉传入神经即迷走神经，且丘脑的腹尾核被认为是接收并引起胸痛的相同区域[1]。由于解剖和生理因素的相关性，使食管和心脏之间相互影响，其中主要的机制之一就是心食管反射。迷走神经同时支配心脏和食管的内脏感觉和内脏运动，食管的机械刺激和化学刺激通过迷走神经反射，可影响心脏的各种生理参数。一些常见的心绞痛诱因或冠心病的危险因素，也能诱发食管反流。因此，冠心病与胃食管反流病之间有一定的相关性，冠心病患者可伴异常的胃食管反流。而胃食管反流不仅是引起非心源性胸痛的原因，也可引起冠心病患者的胸痛发作。PPI制剂在控制胃食管反流的同时，可能减少冠心病患者中因反流引起的胸痛次数和程度，减轻心肌缺血[2]，使心电图改变变得不典型。

老年冠心病患者病情复杂多变，临床症状典型时易诊断，但以非典型症状为主要表现时易误诊，在本组老年冠心病患者胸痛性质为烧灼样疼痛，类似于胃食管反流病症状，尤其在夜间平卧位休息时出现，持续时间长，PPI制剂治疗症状可缓解或部分缓解，是导致冠心病心绞痛的误诊的原因。此外，心源性胸痛与食管源性胸痛共存，而以烧灼样胸痛为主要表现，特别是伴有其他消化道症状，常会单纯按胃食管反流病治疗，待症状不能缓解时才考虑合并冠心病心绞痛。

因此，当临床上疑为胃食管反流病或心绞痛患者，需仔细鉴别这两种疾病。尤其老年患者，病情复杂多变，存在多支冠脉狭窄时，胸痛症状可不典型，持续时间长，按食管源性胸痛久治效果不佳时，需考虑心源性心痛的可能，应认真询问病史，细致查体，尽可能完善相关检查。其中，冠脉造影、CT冠脉成像是较可靠的诊断手段。

[1] Hollerbach S,Bulat R,May A,et al.Abnormal cerebral processing of esophageal stimuli in patients with non-cardiac chest pain(NCCP)[J].Neurogasroenterol Motil,2000,12 (6):555-565.

[2] 纪程程,杜志民.冠状动脉疾病和胃食管反流病[J].广东医药,2010, 31 (9):1199-1201.

R541.4

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1671-8194（2014）11-0124-02