集束化干预预防新生儿抗菌药物相关性腹泻的效果观察

苏丽东

（玉林市玉州区妇幼保健院，广西 玉林 53000）

抗菌药物相关性腹泻是指应用抗菌药物后出现的不能够用其他原因解释的腹泻，我国儿童抗菌药物相关性腹泻发生率为15%～39%[1-2]。由于新生儿所特有的免疫、生理、病理特点，对病原菌易感且感染后临床症状表现不典型，加上临床不合理应用抗菌药物，易引发抗菌药物相关性腹泻。随着抗菌药物种类的不断增多及抗菌药物在临床广泛应用，不合理使用抗菌药物的情况增加，随之而来的抗菌药物相关性腹泻也日益增多[2]。虽然大多抗菌药物相关性腹泻的患者可治愈，但抗菌药物相关性腹泻也可致病情加重，明显延长了住院时间，增加了患者的经济负担和痛苦。如何更好预防和治疗新生儿抗菌药物相关性腹泻是当今新生儿科面临的难题，因此有必要引起临床医务人员对抗菌药物相关性腹泻的足够重视。集束干预是集合一系列有循证基础的护理措施来处理某种难治的临床疾患[3]。我院新生儿病房根据最新的循证医学证据，采用集束干预措施对300例新生儿进行干预，预防新生儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年7月—2013年1月入住新生儿病房的300例新生儿为观察组，其中男190例，女110例,年龄为出生后1 h至28 d,新生儿肺炎100例，新生儿缺氧缺血性脑病20例，新生儿高胆红素血症55例，新生儿脓胞疮6例，早产儿66例，新生儿脐炎25例，窒息后复苏患儿28例。2012年1—6月在本院新生儿病房内入住的300例新生儿为对照组，其中男205例，女95例，年龄为出生后1 h至28 d，新生儿肺炎105例，新生儿缺氧缺血性脑病22例，新生儿高胆红素血症52例，新生儿脓胞疮4例，早产儿64例，新生儿脐炎23例，窒息后复苏患儿30例。对照组采用常规的治疗护理措施，观察组采用集束干预措施。两组均剔除原发病为腹泻或合并腹泻，并排除食物中毒、脂肪泻等肠道功能紊乱或异常的新生儿。两组新生儿胎龄、年龄、性别、体质量、采取的侵袭性操作及原发病方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组新生儿接受常规治疗护理，工作中执行洗手、口腔护理、臀部护理查检表。由组长就新生儿常规治疗护理，预防新生儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的具体内容、实施方法及注意事项，查检表的使用方法通过授课及示范方式进行培训，最后对理论知识和操作技能进行考核，考核结果均合格。实施过程中，由护理组长进行常规质量控制，每周查阅各种查检表、反馈结果。

1.2.2 观察组干预方法 观察组在对照组治疗护理基础上采取集束干预措施，具体如下。

1.2.2.1 参考文献及临床实际确定集束化干预措施内容 调查分析新生儿抗菌药物相关性腹泻和不良反应的发生原因，预防及治疗措施，结合文献分析、总结与评价，作为循证依据，根据近年来卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理文件，全国抗菌药物临床应用专项整治活动等抗菌药物规范使用的相关文件及本科室的实际情况，在原有的治疗护理方案基础上，制定针对性的干预治疗护理措施。内容包括:合理使用抗菌药物;预防性联合应用微生态制剂；加强不良反应的预防及护理；严格手卫生。

1.2.2.2 对全科医务人员进行教育与培训 2名高年资护士任组长和副组长，由组长对全科医务人员就集束干预策略、具体内容及实施方法、抗菌药物相关性腹泻相关知识及注意事项进行教育和培训。强调整体理念，让医护人员转变传统思维观念，充分认识到将每项措施有效落实的重要意义。在全科医护人员中开展宣传和定期的培训，培训内容：新生儿抗菌药物相关性腹泻发生的原因、预防新生儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的相关知识、抗菌药物的合理使用、洗手指征及科学洗手法、查检表的使用方法等。培训方法包括：集中授课、床边操作示范、学习讨论，最后对理论知识和操作技能进行考核，考核结果均为合格。

1.2.2.3 集束化干预措施实施方法

1.2.2.3.1 正确选择和使用抗菌药物 使用抗菌药物之前对患儿的病情进行详细的评估，护士及时留取标本做药物敏感试验，根据病情及药物敏感试验结果来选择和使用抗菌药物。护士合理安排输液顺序，根据药物半衰期调整输液速度，使药液均匀持续进入体内，维持有效的血药浓度，及时并准确记录药物疗效及不良反应。严密观察病情，一旦出现抗菌药物相关性腹泻遵医嘱及时停用相关抗菌药物并治疗，以减少抗菌药物相关性腹泻的发生，减轻患儿痛苦，尽量缩短病程，利于原发病的康复。医院感染监控专职人员利用计算机网络，应用医院感染监测系统软件，从电子病历系统实现实时监控和预警。根据抗菌药物使用制度，对科内新生儿使用抗菌药物的指征及情况进行监控，制订严格使用制度及奖罚制度，抗菌药物是否合理使用与绩效工资、晋升评级挂钩。采取电脑自动计数,抗菌药物连续使用达7 d,电脑医嘱提示，引起提醒和警示作用。

1.2.2.3.2 预防性联合应用微生态制剂 给予广谱抗菌素药物治疗的同时常规服用双歧三联活菌片剂，2次/d，0.5 g/次。注意用温开水溶解喂服，投药时间与抗菌药物间隔2 h以上，避免有益菌群被杀灭[4]。

1.2.2.3.3 严格执行手卫生措施 接触患者前后、接触患者周围物品后、接触患者血液及体液后、进行操作前后执行洗手或快速手消毒[5]，提供完善洗手设施，如感应水龙头、洗手液、干手器、擦手纸，床单元配2瓶快速手消毒液；设有监督小组，营造重视手卫生工作氛围。每个医疗区域张贴洗手必要性及洗手方法的温馨漫画，作为医院文化的一部分，同时强调洗手是医务人员的基本医德。专项小组不定期抽查监督，定期进行手卫生细菌学监测，监督医务人员做到规范洗手,通过多种方法提高医护人员洗手依从性。

1.2.2.3.4 加强臀部护理和口腔护理 加强臀部护理，勤换尿布，尽量用一次性尿裤，每次便后均用温水清洗或用湿巾擦拭臀部，特别注意肛周皮肤的清洁，保持局部皮肤干燥，防止肛周皮肤损害。对将要发生或已发生肛周皮肤损害的患儿，根据大便酸碱度选择弱酸或弱碱性溶液清洗臀部，清洗后充分暴露臀部皮肤，涂鱼肝油或抗菌药物药膏。常规用生理盐水棉签清洁口腔2次/d[6]，预防口腔炎的发生。

1.2.2.3.5 采用PDCA循环进行集束化管理 通过循环改进工作中的不足，不断完善集束化护理方案。工作中执行洗手、口腔护理、臀部护理查检表。查检表正面为眉栏及查检项目，眉栏部分包括日期、患儿姓名、住院号、床号、主要诊断；眉栏下一行为查检项目，包括奶量、大小便、臀部护理、口腔护理、手卫生、实施责任护士签名。每日由责任护士发放，将查检表放置于所有新入院新生儿床单元的夹子中，每次实施措施后，护士在相应栏内打“√”记录奶量、大小便次数并签名，每日当班护士负责收集所有出院患儿查检表并整理放于抽屉中保存。每周由护理组长回收并逐项查检、统计、反馈。组长和副组长、新生儿病房感染控制专职护士督促、指导和管理集束化干预措施落实；由组长对医护人员实施情况进行定期考核，并将考核结果及时反馈，及时找出解决方法，提高医护人员的依从性。

1.3 评价指标

1.3.1 新生儿抗菌药物相关性腹泻 抗菌药物相关性腹泻诊断标准[4]参考中华人民共和国卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准（试行）》及1998年颁发的《中国腹泻病诊断方案》，具体如下：（1）抗菌药物应用后至少24 h发生显著大便性状改变，如稀便、水样便、血便、黏液脓血便或斑块条索状伪膜；日大便数超过入院前平均数2次或以上；（2）水样便者需进行实验室检查，排除轮状病毒性腹泻；（3）血便、脓血便者需进行粪便培养，排除细菌性痢疾。

1.3.2 肛周皮肤损害及口腔炎 肛周皮肤损害是患儿住院期间肛周皮肤呈现潮红、湿疹、糜烂和溃疡。口腔炎是口腔黏膜由于各种感染引起的炎症[7],细菌性口腔炎主要是口腔常住菌在全身抵抗力低下时所引起的口腔黏膜的急性炎症，表现为口腔黏膜普遍充血水肿，表面出现大小不等、界限清糜烂并有纤维性渗出物，形成假膜，剥脱假膜有出血面，细菌涂片有大量的链球菌或葡萄球菌。每天观察新生儿口腔黏膜有无糜烂、溃疡、假膜等炎症的发生。

1.3.3 医护人员对集束干预策略的依从性 通过查阅各种查检表的方式对每日护士洗手、臀部及口腔护理情况进行监察。（1）洗手的依从性：护士接触患儿前后、接触患儿周围物品前后、接触患儿血液及体液后、进行操作前后。洗手为依从,未洗手为不依从。（2）医生合理使用抗菌药物的依从性：医院感染监控专职人员应用医院感染监测系统软件，从电子病历系统实现实时监控，统计抗菌药物合理使用率，符合抗菌药物使用要求为依从，未符合则不依从。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析,计数资料的比较采用四格表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患儿抗菌药物相关性腹泻、肛周皮肤损害和口腔炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组新生儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应发生率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 集束化干预预防新生儿抗菌药物相关性腹泻的效果显著 集束化干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[5]。本研究将一组护理措施进行集束操作，通过培训学习以及强调细节管理，用于预防新生儿抗菌药物相关性腹泻。

3.1.1 正确选择和使用抗菌药物对预防新生儿抗生素相关性腹泻的效果 新生儿免疫功能不成熟，肠道正常菌群未建立完善，抗微生物能力差，更容易发生抗菌药物相关性腹泻。一般情况下不预防性使用抗菌药物，预防性应用抗菌药物增加了抗菌药物相关性腹泻的发生。对照组新生儿按照常规治疗护理的方法，在治疗护理过程中细节管理不足，新生儿入院时即常规给予头孢噻肟钠100 mg/（kg·d）静脉滴注，有感染而效果不明显者调为其他抗菌药物，存在滥用抗菌药物现象，导致新生儿抗菌药物相关性腹泻发生率过高。本研究期间观察组使用抗菌药物2 100次，合理使用抗菌药物2 037次，依从性97.0%；对照组使用抗菌药物3 600次，合理使用抗菌药物3 039次，依从性86.0%，通过提高医务人员合理使用抗菌素的依从性，观察组抗菌药物使用能遵循抗菌药物使用规范，严格遵守抗菌药物使用指征，合理选择和使用抗菌药物，新生儿抗菌药物相关性腹泻的发生率明显低于对照组。

3.1.2 预防性联合应用微生态制剂对预防抗菌素相关性腹泻的影响 微生态疗法是近年来治疗婴儿抗菌药物相关性腹泻的一种比较有效的方法，是根据微生态学原理，采用对宿主有益无害的正常微生物或促进物质制成的生态制剂，具有调整肠道失调，拮抗致病菌，减少肠源性毒素产生和吸收，改善微生态平衡的作用，对急慢性腹泻和抗菌药物引起的肠道失调等有良好的预防和治疗作用[8]。双歧三联活菌片剂为3种肠道固有菌的活菌复方制剂，可直接补充人体生理细菌，调整肠道平衡，抑制肠杆菌科细菌显著过度生长，减少肠源性毒素的产生，改善肠道的屏障功能，有研究[9]表明，在广谱抗菌药物使用时，口服双歧三联活菌片预防性给药可以改善肠道菌群紊乱，减少抗菌药物相关性腹泻的发生。观察组在使用抗菌素药物治疗的同时服用双歧三联活菌片生态制剂调整肠道菌群失调，对腹泻的预防效果良好。对照组新生儿仅使用抗菌药物和对症支持治疗而未给予双歧三联活菌片等益生菌制剂。

3.1.3 手卫生干预对预防抗菌素相关性腹泻的影响 本研究期间观察组医护人员接触新生儿、操作共66 000次，接触或操作前洗手62 766次，依从性为95.1%；接触新生儿、接触体液血液、摘除手套、操作后洗手63 690次，依从性为96.5%。对照组接触新生儿、操作共79 200次，接触、操作前洗手44 035次，依从性55.6%；接触新生儿、接触体液血液、摘除手套、操作后洗手55 202次，依从性69.7%。正确的手卫生或手消毒减少了交叉感染机会，能有效的减少抗菌药物相关性腹泻的发生。

3.1.4 加强基础护理对预防抗菌素相关性腹泻的不良反应的影响 口腔护理可有效预防口腔炎的发生[6]，口腔炎特别是念珠菌感染引起的鹅口疮，会导致严重型抗菌药物相关性腹泻 （念珠球菌性肠炎）。伪膜性肠炎是抗菌药物相关性腹泻最严重的表现，病死率可达11%～25%。对照组口腔护理不作为常规护理措施，而观察组每天进行2次口腔护理，预防和减少了口腔炎的发生，间接预防和减少新生儿抗菌药物相关性腹泻的发生。有报道局部潮湿是新生儿红臀的主要致病因素，新生儿大小便没有规律,不能及时更换尿布或擦拭不干净，新生儿娇嫩的皮肤经常处在潮湿的环境中,尤其是腹泻的新生儿，长期受到尿液和粪便的化学性刺激,可致皮肤脱水、潮红。保持局部皮肤干燥是预防新生儿臀红的主要护理措施。观察组加强臀部护理，肛周皮肤损害的发生率低于对照组。对照组按照常规的治疗护理方法不能较好预防和减少新生儿抗菌药物相关性腹泻的发生。观察组新生儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应发生率较对照组明显降低，提高了医护人员的依从性，验证了集束化干预策略在预防新生儿抗菌药物相关性腹泻中的作用。

3.2 确保集束化干预成功实施的注意事项 利用集束干预策略来处理临床棘手问题时，需对所选择的患者持续地执行集束干预策略里的每项措施，而不是间断地执行或仅选择一两项措施来执行，否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效[9]。因此，实施前加强培训和学习，使全体医护人员认识到预防新生儿抗菌药物相关性腹泻的重要性，在确定集束干预策略后，组长详细告知全体医护人员执行的细节及方法，同时科室制定相应的护理质控标准，护士长和组长加强督查和管理，对该策略执行的依从性进行动态评价，依据检查结果及时反馈和改进。在实施集束干预的质量审查中发现，即便是已经进行了严格的培训，但是在具体实施时，相关治疗护理仍会遇到困难和困惑，对此质量控制小组及时讨论、培训、组织分析，进一步完善适合预防新生儿抗菌药物相关性腹泻的集束干预护理方案。Babcock等[10]认为洗手是众多感染控制手段中最基本、最重要的措施。在实行集束干预的开始阶段，医护人员对洗手的依从性较低，因此，科室在完善手卫生设施基础上，制定了患者交接班指引、各种操作流程指引及洗手查检表，指导护士交接班和操作从洁到污，减少污染的概率。同时感控科专职人员定期下科室进行洗手的查检和考核，从而提高了洗手的执行性，保障了干预策略执行。抗菌药物使用的依从性在实行集束干预的开始阶段，医护人员合理使用依从性也低，经过感控科及组长的监控、督查指导及相关奖罚制度实施，医护人员不断提高了合理使用抗菌药物对预防和减少新生儿抗菌药物相关性腹泻的重要性认识，逐步提高了合理使用抗菌药物的依从性，保障了集束干预策略的实施。

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