集束化护理策略在中心静脉导管置管患者中的应用

张 娟，宁晓东

（荆门市第一人民医院，湖北 荆门448000）

集束化护理策略是指为提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施，该系列措施可以明显提高护理效果[1]。中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。被广泛应用于输入静脉高价营养、化疗药物、大量输血、补液及中心静脉压测定[2]。临床目前有普通与抗感染、单腔与多腔CVC之分。我院ICU和肿瘤科CVC置管率较高，分别占科室住院输液患者的80%、32%。CVC主要由麻醉师在手术室或空气消毒后的病房置入，置管后因护理不规范发生各种并发症导致非计划性拔管率高达20.7%。比王静等[3]报道的中心静脉置管非计划性拔管率18.14%更高。为了降低置管后并发症，降低非计划性拔管率，改进导管护理质量，保障护理安全，我院静脉治疗小组2012年3月开始对ICU和肿瘤科CVC带管患者实施集束化护理策略，取得了较好的成效，现报道如下。

1 临床资料

将我院ICU、肿瘤科2012年7—12月359例CVC置管患者作为集束化护理干预组，其中男196例，女163例，平均年龄54.2岁；恶性肿瘤患者183例，复合伤患者42例，大手术后患者68例，脑血管意外患者35例，心（肺）功能衰竭患者31例；单腔导管194例，双腔导管165例；普通导管244例，抗感染导管115例。将2011年7—12月347例CVC置管患者作为对照组，其中男189例，女158例，平均年龄53.9岁；恶性肿瘤患者170例，复合伤患者45例，大手术后患者62例，脑血管意外患者37例，心（肺）功能衰竭患者33例；单腔导管181例，双腔导管166例；普通导管230例，抗感染导管117例。两组患者年龄、性别、原发病等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组护理方法 维护时使用碘伏棉签消毒穿刺点、周围皮肤和导管；敷料未统一，临床使用的敷料包括纱块敷料、腹腔镜敷贴、3 M透明敷贴；导管常规向穿刺点外侧或向上固定于耳廓。

2.2 集束化护理干预组

2.2.1 成立CVC集束化护理干预小组 为了降低CVC置管后并发症，降低非计划性拔管率，改进CVC护理质量，保障护理安全，我院静疗组于2012年3月成立了CVC集束化护理干预小组（以下简称为干预小组），采用头脑风暴法，对非计划性拔管情况进行根本原因分析，找出末端原因为导管维护标准不统一、护士未进行规范操作培训、护士和患者/家属CVC护理知识缺乏，针对以上原因采取针对性干预措施和方法。

2.2.2 制定CVC护理指引 干预小组成员分工协作，查阅文献，以2009年王建荣主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》（以下简称为指南）和2011年中华护理学会组织修订的 《输液治疗护理实践标准》（以下简称为标准）为依据，制定了CVC护理指引，从置管后导管头端定位、维护人员资格准入、导管维护、导管固定、导管功能评估、冲封管、输液附加装置管理、健康宣教、拔管等方面进行规范。2012年5—6月由干预小组成员对全院护理人员进行了CVC护理指引培训，并考核导管维护操作。2012年7月开始对CVC置管后患者实施集束化护理，由干预小组成员严格质控纠偏，要求所有护理人员必须掌握护理细节并认真执行。

2.2.3 规定导管头端定位 中心静脉导管位置不正确可引起心律失常、血栓、心包压塞等[4]。《指南》提出，中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房连接处，中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置[5]。ICU和肿瘤科患者输注药物均较特殊，因此，干预小组在CVC护理指引中规定，所有患者置管后必须在X线下确认导管头端位于上腔或下腔静脉，并在导管上贴标签记录置管长度及外露长度，每班严格交接，防止导管脱出或异位。

2.2.4 实行导管维护人员资格准入 由于我国护理教材重视护理基本理论，但与临床实践联系不够，教材中有些内容跟不上临床需要[6]，大多数护士都不具备CVC规范维护的技能。因此对护士必须进行先进技能的教育，并完成操作演示和考核[7]。为了对护士加强中心静脉导管相关知识培训，ICU及肿瘤科所有护士分批到PICC专科门诊轮训3 d，要求熟练掌握中心静脉导管护理操作及相关理论。加强更换敷料及冲封管手法训练，熟练操作，避免维护时将导管带出或冲封管不正确导致导管堵塞。通过严格的维护操作考核，取得维护资格证后方可实行导管维护。

2.2.5 统一导管维护操作标准 （1）参照PICC导管维护操作技术，制订了CVC维护操作流程及评分标准，并要求置管后第1个24 h常规行CVC维护，以后视情况每周更换敷料[8]。如穿刺点渗血，在穿刺点上方放置无菌小方纱吸收渗血。（2）为了降低导管相关性感染，借鉴《指南》中PICC维护建议，规定CVC维护必须使用无菌维护包，包内备弯盘、小药杯、镊子、棉球、纱块、小方纱、治疗巾。另备无菌手套、3 M 12 cm×12 cm透明敷料、肝素帽或正压接头、10 mL/20 mL注射器、头皮针、10 mL/20 mL生理盐水、1%活力碘及70%酒精。（3）规定维护前30 min必须行室内空气消毒，严格执行手卫生，用流动水洗手或速干手消毒剂消毒手，维护过程中严格遵守无菌操作原则并保证最大范围的无菌屏障[9]。（4）要求消毒所用的碘伏和酒精尽量现开现用，如使用开瓶后的消毒液则有效期不超过48 h。（5）强调操作细节，如为了防止穿刺点和局部皮肤化学性损伤，强调禁止用酒精消毒穿刺点，消毒棉球消毒时必须拧干，以擦拭消毒时不滴液为度，消毒液完全待干的标准为皮肤观感为干燥透亮。（6）为了防止局部皮肤物理性损伤，透明敷料及胶布均采用无张力性粘贴，导管接头下垫小方纱保护，去除敷料和胶布时，用零角度或180°角撕除。（7）更换敷料时自远心端向近心端去除敷料，避免将导管带出体外等。

2.2.6 改进导管固定方法 为了防止患者颈部活动时带出导管，或因导管末端重力作用导致导管脱出，改进了导管固定方法。《标准》在血管通路装置的选择和置入章节中关于导管的固定提出，导管的固定方式应该不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环和药物治疗。在导管护理指引中规定CVC在穿刺点外侧与穿刺方向呈U型摆放,统一使用3 M 12 cm×12 cm透明敷料固定，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。导管摆放时不得与锁骨成角，防止导管打折或损伤局部皮肤。贴无菌敷料时，先沿导管捏压敷料，使导管与无菌敷料服帖，再将整片敷料压牢。导管尾端先用1条胶布在蝶形交叉固定，再用第2条胶布粘贴加固，避免固定不牢松脱后因重力作用导致导管脱出。对于出汗较多不适合用透明敷料固定的患者,采用2条无菌胶带在距穿刺点2 cm处用高举平台法固定，然后使用无菌纱块或无纺布敷料覆盖，视情况每1～2 d更换1次。

2.2.7 导管功能评估与冲封管 执行《指南》中关于冲封管的规定，强调每次输液之前的导管功能评估（观察穿刺部位、导管回血及通畅情况）和脉冲冲管。不相容的药物输注之间、高浓度、大分子药液、血制品等输注后必须立即用20 mL生理盐水脉冲冲管。每次输液结束时先用10～20 mL生理盐水脉冲冲管，再用100 U/mL肝素盐水2～3 mL正压封管，封管时固定夹尽量卡在导管近心端。

2.2.8 输液附加装置的管理 按照《指南》的推荐意见，规定了三通、延长管、实心的导管帽、肝素帽、无针接头、过滤器、输液器等输液附加装置的使用规范、更换时间，要求附加装置不用时，尽量摘除。每次接入输液前，接头必须用碘伏棉签或酒精棉片用力摩擦消毒达15 s，且无论任何原因取下接头后不得再与导管连接，必须更换。

2.2.9 规范健康宣教，提高患者自护能力 编印图文并茂的中心静脉导管自护知识健康教育处方，对患者进行自护知识宣教和讲解，定期评估患者自护能力，确保带管安全。尤其对股静脉置管患者鼓励患者下床活动，加强下肢功能锻炼指导，对卧床患者抬高下肢、每天行热水泡脚及功能锻炼，防止静脉血栓发生。

2.3 加强导管管理质控及上报

2.3.1 穿刺部位及体温的观察 我院将CVC定为高危管道，要求护理人员每班观察、记录，观察内容包括导管外露刻度、穿刺部位有无红肿疼痛或渗血渗液、导管有无打折、管内是否回血、贴膜有无卷边或松脱、胶布固定是否牢固等。每日监测体温，认真听取患者的主诉，及时发现异常情况并采取有效的处理措施。如出现高热等全身感染征象时，及时报告医生，疑为导管相关性血流感染时报告院感控制专业人员协助处理。

2.3.2 加强导管并发症上报 修订CVC跟踪记录表，每月上报静疗组，将导管体内断裂、脱出＞3 cm、血栓、导管相关性血流感染列为导管严重并发症，并规定必须于24 h内上报。静脉治疗质量控制小组及科室护士长将CVC护理纳入日常护理质量督导范围，对护士导管护理行为规范每周督导，并进行持续质量改进。

2.3.3 CVC护理观察指标与评价标准 观察指标包括护理文书记录和导管护理现况。要求填写CVC跟踪记录表，记录置管时间、导管名称和型号、穿刺部位、置管长度和外露长度、出现并发症时详细记录并发症类别、发生时间、处理措施和转归，并在护理记录单上每班记录带管情况。现场查看患者导管是否定期维护、固定是否牢固规范、穿刺部位有无感染或渗血渗液、输液附加装置是否合理、考核护理人员冲封管方法掌握情况、患者对宣教内容是否掌握。

2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，进行χ2检验。

3 结果

两组患者CVC置管后并发症发生率及非计划性拔管率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率及非计划性拔管率比较（例，%）

4 讨论

4.1 集束化护理措施降低了CVC置管并发症发生率 在集束化护理措施中，强调了CVC置管后必须行导管头端定位再用药，保证药物从正确的血管通路输注，防止不良事件或医患纠纷的发生。统一导管维护标准，实行维护人员资质准入，避免了操作不规范或不熟练将导管带出或冲封管不正确导致的导管堵塞；规定了无菌操作的具体步骤及消毒的各项细节，降低了感染的发生率；改进导管固定方法，将导管U形固定可避免导管脱出风险及导管进出穿刺点导致的穿刺点感染或机械性静脉炎，将纱块敷料更换为透明敷料每5～7 d更换，避免了频繁消毒穿刺点引起的化学性静脉炎。

4.1.1 对导管相关性感染的控制 通过对无菌操作和消毒、固定等相关环节的具体统一规范，穿刺点感染率由实施前的19.6%下降为3.3%，导管相关性感染发生率为0。本研究中，集束化护理组有12例发生穿刺点局部感染，有7例经局部使用庆大霉素+地塞米松纱块换药3 d后好转，继续留置使用，未发生感染；有5例因管床医生观念问题，担心发生导管相关性感染，不同意局部处理观察，在刚发生穿刺点发红时立即拔管，今后在中心静脉护理过程中需进一步与医生加强沟通，用循证依据说服医生。

4.1.2 对导管堵塞的预防 通过对护士进行冲封管手法的培训，以及对临床工作中需冲管环节的具体规定，导管堵塞发生率由10.1%下降到1.9%。集束化护理组的7例导管堵塞中，有4例经尿激酶溶栓再通继续使用，3例再通失败拔管。这3例堵管患者均为咳嗽剧烈的肺癌患者，置入的抗感染导管表面颜色偏红,回血后不易观察,且有2～3 d的输液间歇期，未每日冲封管。经我院集束化护理干预小组分析讨论后，将导管护理指引中制定的输液间歇期每3 d冲封管改为每天冲封管。

4.1.3 对导管脱出的预防 经统一导管固定方法后，未再发生因导管固定不当导致的意外脱管。集束化护理组2例脱管均为意识障碍患者，因护士未做好安全约束，于夜间抓松透明敷料后拔出导管。

4.1.4 系统的宣教保障带管安全 对患者实施系统规范的健康宣教，使其加强对导管的重视程度，提高了患者自护能力及带管安全。尤其对股静脉置管的患者加强功能锻炼的落实，避免了静脉血栓的发生。实施集束化护理干预措施后，股静脉置管患者静脉血栓发生率由1.4%下降为0。

4.2 导管管理质控保障了护理质量 通过制定质量标准，指导护士做好对CVC的观察、交接和规范维护，并对护理人员的行为规范加以督导，有效保障了导管护理质量和患者安全。从科室护士长及护理部的中心静脉导管管理质控记录中可发现，护士的导管护理操作较前规范。

实施集束化护理措施后，通过制定CVC护理指引，统一导管维护标准和消毒、固定方法，加强冲封管和输液附加装置管理，严格质量控制，使护理人员CVC维护规范性和依从性提高，改进了导管护理质量，导管并发症明显减少，大幅度降低了非计划性拔管率，保障了患者的静脉通道和安全。表1结果显示，实施集束化护理的干预组患者非计划性拔管率显著低于对照组（P＜0.05）。

4.3 局限性 陈永强[10]提出，中心静脉导管集束干预策略主要包括5项措施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管。本研究仅针对CVC置管后采取集束化护理干预措施，还需与麻醉科医生加强沟通，在穿刺部位和导管类型型号的选择、穿刺过程中最大化无菌屏障、皮肤消毒剂的选择等方面进行改进和规范，保证对患者从置管到带管全过程进行集束化管理，切实保障患者安全。

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