中晚期鼻咽癌患者调强放疗联合化疗不良反应分析及预防护理对策

陈佩娟，苏 艳，杜真真，王 丽

（南方医科大学南方医院 放疗科，广东 广州 510515）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国常见的恶性肿瘤之一，由于鼻咽癌早期症状的非特异性及鼻咽癌的生物学特性，在临床上见到的病例通常以中晚期为主[1-2]。在循证医学的指导下，放化疗综合方案已成为局部晚期鼻咽癌患者主要的治疗方法，其显著提高总生存率及无进展生存率，但其不良反应也明显增加[3-4]，恶心呕吐、咽喉部疼痛、疲乏等原因导致患者进食减少、体质量下降等营养不良，严重者可中断放疗疗程，影响治疗效果[5]。严密观察并及时处理放化疗过程中出现的不良反应，对顺利完成治疗显得尤为重要。本研究观察60例采用调强放疗联合化疗的中晚期鼻咽癌患者，旨在调查患者在治疗的急性期（≤3个月）、晚期（>3个月）发生不良反应的特点，并制定护理对策。

1 对象与方法

1.1 调查对象 收集2011年6月—2013年3月在本科室住院治疗的60例鼻咽癌中晚期患者，全部经组织学或细胞学检查确诊为中晚期鼻咽癌。

1.2 治疗方法 所有患者均接受根治性调强放疗，调强放射源为varian 2300EX直线加速器6MV X线，经面罩固定、CT模拟定位，ORVUS 08逆向调强治疗计划系统设计放疗计划，疗程为6～7周，鼻咽GTV剂量66～70 Gy,转移淋巴结GTV剂量60～64 Gy,CTV剂量为50～54 Gy。所有患者接受以顺铂为主的联合化疗，同期化疗方案为PF方案（顺铂80 mg／m2第1天， 氟尿嘧啶750～800 mg／m2第1—第 3天），均完成2个疗程；放疗结束后第4周开始给予TP方案辅助化疗（顺铂80 mg／m2第1—第 3天；紫杉醇35 mg／m2第1天）。化疗前常规应用止吐护胃药（胃复安、舒欧亭、奥西康），放化疗中针对不良反应给予对症、支持等治疗。

1.3 不良反应观察及随访 不良反应的评判标准，采用美国肿瘤放射治疗协作组和欧洲肿瘤治疗研究协作组制定的急性期及晚期放射损伤分级标准进行分级[6]。所有患者放化疗期间，每周行体检和血常规检查1～2次，若出现白细胞及中性粒细胞减少，常规给予粒细胞集落刺激因子支持治疗，若出现血小板减少，予皮质激素、重组人白介素-11等支持治疗,直至升至正常。如白细胞减少低于2.5×109/L,血小板低于75×109/L，暂停放疗及化疗，放疗暂停时间一般不超过1周。治疗结束后1年内每3个月门诊复查1次，全组病例均以门诊、电话等方式进行随访。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0进行分析。鼻咽癌患者基本资料采用频数、构成比表示，不同构成比、率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及放化疗完成情况分析 全部患者接受设计调强放射治疗，3例因并发症中断治疗，其中口腔黏膜炎1例，骨髓抑制1例，频繁呕吐1例；1例因经费原因放弃治疗，2例随访丢失。本研究中，随访满1年54例，随访率达90%，并对54例完整资料进行统计学分析。其中男44例，女10例，年龄（46.72±11.51）岁，临床分期中Ⅲ期 35例，Ⅳ期19例。所有患者均完成2个疗程同期化疗；23例患者完成1个周期辅助化疗，31例患者完成2个周期辅助化疗。

2.2 治疗的急性期发生不良反应的情况分析 放化疗急性期，所有患者均出现口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反应。放化疗期间，3级以上主要急性不良反应分别为：口腔黏膜炎14例（26%），唾液腺损伤11例（20%），放射性皮肤反应9例（17%），上消化道反应 7例（13%），白细胞减少 6例（11%），中性粒细胞减少4例（8%），鼻黏膜炎2例（4%），耳部损伤2例（4%），血小板减少2例（4%），红细胞减少1例（2%）。此外，本研究还发现1～2级肝肾功能损伤。均未发生心电图、肺、生殖泌尿异常改变，详见表1。

表1 54例中晚期鼻咽癌患者调强放疗联合化疗在治疗急性期发生不良反应情况（例，%）

2.3 放疗晚期不良反应及其与急性期不良反应的比较情况 1年后随访发现：黏膜损伤及唾液腺损伤发生率为67%、57%，与急性期的96%、87%比较，有所下降（χ2分别为 34.417、16.045，P＜0.01）；耳损伤发生率与急性期相比有所加重，但差异无统计学意义（59%vs 43%，χ2=6.213，P=0.184）；皮肤损伤发生率与急性期相比有所下降（63%vs 100%，χ2=28.524，P＜0.01），其中 3～4 级损伤 4 例（8%）；出现张口困难的病例，但均为 1～2 级，共 3 例（6%），无 3、4 级损伤。治疗晚期的不良反应发生情况见表2。

3 讨论

3.1 同期放化疗联合辅助化疗加重了不良反应的损伤程度，应引起广泛关注 以往文献报道[3]，单纯调强放疗后患者不良反应的发生较常规放疗轻，3级以上不良反应较少见。而本研究采用调强放疗联合化疗后发现，患者不良反应损伤程度反而加重，3级以上主要急性不良反应主要有：口腔黏膜炎、放射性皮肤反应、唾液腺损伤、上消化道反应、白细胞减少等。国内文献[7—8]已报道，联合化疗提高中晚期患者总生存率，同时也加重了3、4级不良反应的发生，这与本调查结果相符合。

国内1项荟萃分析[9]结果表明，同期放化疗引起的3度口腔黏膜炎较单纯放疗有所增加，同时显示白细胞下降和呕吐在化疗组更常见。付杰等[5]研究显示：同期放化疗期间，3级以上急性不良反应分别为：白细胞减少15例（21.4%），恶心呕吐2例（3.0%），黏膜炎症 56 例（83.6%），放射性皮肤反应10例（15.0%）。国外Chen L等[4]研究显示，化疗加重了3、4级黏膜炎和放射性皮肤反应的发生。Chan等[10]对350例患者进行研究也发现，化疗加重了患者黏膜炎、骨髓抑制和体质量减轻等。Wee等[11]对221例高发地区III、IV期鼻咽癌患者进行研究结果显示，同期放化疗联合辅助化疗加重了口咽黏膜炎、食欲下降、呕吐、中性粒细胞下降。虽然，在不良反应的发生率上国内外研究存在一定的差异，可能与调查对象、不良反应的评价标准及调查时间点不同有关，但普遍观点认为：化疗可加重放疗后不良反应的损伤程度。本研究观察也证实，同期放化疗联合辅助化疗加重了不良反应的损伤程度，应引起医护人员的广泛关注。

3.2 治疗的急性期发生不良反应的特点分析

3.2.1 100%发生口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反应 表1结果显示：放化疗急性期，所有患者均出现口腔黏膜炎、放射性皮炎及上消化道反应。究其原因，化疗药物不但易引起恶心呕吐、食欲下降等上消化道反应，还影响增殖活跃的黏膜组织，干扰细胞的成长、成熟及分化，直接造成皮肤及口腔黏膜细胞的萎缩及胶原的破坏，导致皮肤及黏膜红肿、溃疡；放射线则进一步损伤成熟的上皮细胞，引起上皮细胞持续丢失、剥脱，导致放射性皮炎。另外，化疗药物引起的中性粒细胞减少时，机体抵抗力也相应降低，也常会导致皮肤、口腔部位的溃疡及感染。

3.2.2 鼻黏膜炎发生率居其次 从表1可见，其发生率达93%，这与放疗后照射区的鼻及鼻窦黏膜上皮受到严重的破坏，细胞坏死、脱落，残留细胞内的结构残缺、混乱，导致鼻腔鼻窦黏膜的清除能力严重下降有关[12]。

3.2.3 其他不良反应 急性期本组87%患者存有一定程度的唾液腺损伤，主要表现为口干、味觉改变，可能与放疗后唾液腺功能损害引起唾液流量降低有关[13]。43%存在耳部损伤，表现为外耳道炎、中耳炎，可能与鼻腔冲洗不彻底，导致咽鼓管阻塞，引起中耳炎有关。其他还有肝、肾功能损伤及血液系统改变等。研究发现[14]，3～4级血液系统不良反应可能是化疗的剂量限制性因素所致。

3.3 治疗的晚期发生不良反应的特点分析 晚期不良反应的情况与急性期有所不同，本研究随访1年结果表明，耳部损伤发生率较急性期有所增高，主要表现为听力下降，可能由于放化疗联合治疗，加重了鼻咽癌患者听力损害。皮肤和皮下组织损伤、黏膜及唾液腺损伤反应在治疗1年时，其发生率较急性期有所下降；本组57%发生唾液腺损伤，以口干表现最为明显；张口困难发生率为6%，与肖光莉等报道的发生率[15]一致，略低于 Yeh S A等[16]报道（12%），可能与本研究随访时间较短有关。由于鼻咽癌患者住院时间相对较短，大部分辅助治疗在出院后完成，出院后缺乏医务人员的监督及提醒，康复训练依从性有所降低，导致晚期耳部损伤发生率较急性期有所增高，虽差异无统计学意义，但明显会影响这些患者的生活质量。此外，如对口干症状不做正确处理，将出现永久性的口干；张口困难不进行康复训练，也会影响患者沟通、睡眠及营养供给等。

3.4 护理预防对策 放疗是鼻咽癌患者主要的治疗方法，其不良反应不可避免，而同期放化疗联合辅助化疗加重了不良反应，在治疗的急性期和晚期，如何减少及延迟不良反应的发生是预防护理的重点。笔者从预防性用药、干预时机的选择、康复锻炼技能的运用、健康教育形式的改进4个方面，对未来护理工作提出预防性措施。

3.4.1 皮肤预防护理 以往文献对放射性皮炎的预防性用药较多，如芦荟硅霜、三乙醇胺乳膏、新型软聚硅酮泡沫敷料、康复新液等[17-18]。本科室常规做法是，在放疗前后，于放疗局部交替涂抹赛肤润乳膏和比亚芬按摩油进行预防。虽然预防性药物较多，但如何做出选择，应从药物的价格、使用方法是否便利及患者的舒适度各个方面综合考虑。在预防用药及常规护理的基础上，密切观察皮肤的反应，正确做分级判断，按照患者不同时段皮肤损伤的具体情况进行分级处理，如第1时段给予预防性用药，喷射皮肤保护剂等保护皮肤；第2时段给予比亚芬等促进皮肤愈合，防止破溃；第3时段给予抗感染治疗，局部暴露，增强机体营养促进创面愈合。

3.4.2 口腔的预防护理 放疗前，做好口腔的常规护理，保持口腔清洁；放疗中，不仅要教会患者做张口叩齿运动，更重要的是讲解张口锻炼的目的，使口腔黏膜皱襞处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防止引起口腔的继发感染，患者只在了解目的以后，才能更好地理解张口锻炼的意义，从而提高主动参与意识。放疗一开始及放疗后期，随着唾液腺的损伤，建议患者多饮水，并进行积极的康复训练，如舌前伸、后缩、卷动，上下牙齿的相互咬合撞击，张口、转颈练习等，以防止张口困难及颈部活动受限等并发症的发生。并告知患者，放疗后张口困难一般发生于放疗后1～2年，因此张口锻炼从放疗的第1天开始，持之以恒，直至放疗后的1～2年或更长时间。

3.4.3 胃肠道反应的预防护理 首先，给予饮食指导及化疗用药的注意事项，让患者了解化疗用药的重要性，并使其做好应对化疗不良反应的心理准备。告知患者，情绪与胃肠道功能有一定关系，让患者懂得悲观消极情绪会直接影响其食欲及消化功能。护士应重视心理护理在胃肠道反应护理中的重要作用，在输注化疗药物时指导患者转移注意力，采用松弛疗法（如看电视、听音乐）。就止吐用药时机的选择，可采纳文献报道的建议，即在化疗药物输注前后30 min，给予止吐、护胃药（如托烷司琼）以助于减轻恶心、呕吐的发生。病情观察重点在于：全面评估患者个人情况，了解患者接受放射治疗的次数及其累积放射剂量，患者的情绪及其应对方式的改变，并充分发挥家庭支持系统的力量，使患者以积极乐观的心理状态面对疾病。

3.4.4 运用循证护理手段，制定个性化护理措施循证护理是以客观证据为主，将临床护理实践和护理研究有机结合，避免了护理工作的盲目性和主观性。通过循证护理，可挖掘放射性皮肤炎、口腔黏膜炎等不良反应的影响因素，针对个体的影响因素制定个体化干预措施和预防不良反应的发生。例如：运用循证护理，分析在患者做张口、转颈等康复锻炼过程中，什么因素影响其依从性，什么时间锻炼及锻炼方法对患者更有效等等，可通过发现问题、分析问题、并探讨方法及查阅文献等一系列步骤解决问题。

3.4.5 改进健康教育形式，开展延续性护理 一般临床关于健康宣教大多采用口头陈述的形式，对每例新住院患者都陈述一遍，护士的工作量较大，但效果并不理想。且一次性给予患者信息量过大，患者及家属不是很理解，即便理解，但不一定都能接受。文献资料表明[19]，在出院前，采用团体健康教育的形式进行出院指导效果显著。针对本研究显示的晚期不良反应的发生情况，建议出院前采用团体教育形式，进行系统化出院指导，并开展延续性护理。可以考虑把康复训练项目单独开设课程，如坚持漱口、鼻咽冲洗、口腔功能锻炼、颞颌关节功能锻炼、颈部功能锻炼、耳部护理、皮肤护理及口腔护理基本知识等，由专门的康复护士进行相关技能指导，进行团体教育。同时，为病友之间的交流提供有利的平台。充分发挥责任护士的评估、指导作用，为其选择康复训练课程，确保其掌握相关技能；对患者进行定期跟踪随访，评价不良反应恢复情况，关注其遵医嘱的依从性及对健康行为的看法，发现问题随时纠正。

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