鼻腔深部出血43例定位及治疗体会

张利清 费长顺 白雪峰

·临床交流·

鼻腔深部出血43例定位及治疗体会

张利清 费长顺 白雪峰

鼻内镜下电凝止血是鼻腔深部出血的重要治疗手段。总结本科以该方法治疗的43例鼻出血患者的资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年5月～2013年3月在本科住院治疗的43例鼻出血患者，其中男性28例、女性15例；年龄20～82岁，平均51.7岁；均为单侧出血，其中左侧26例、右侧17例；所有患者均排除鼻腔肿瘤、外伤、血液系统疾病、近期有鼻腔手术史、遗传性毛细血管扩张症。行鼻腔凡士林纱条填塞或膨胀止血海绵填塞仍反复出血者23例；就诊时鼻腔有活动性出血，前鼻镜下清除血块发现出血来自鼻腔深部者12例；患者诉出血量多但就诊时出血停止，前鼻镜检查未见出血点8例。出血部位：下鼻道穹隆部16例(37.2%)，鼻中隔中后部及嗅裂区8例(18.6%)，中鼻道5例(11.6%)，蝶窦前壁5例(11.6%)， 下鼻甲后端3例(7.0%)，蝶筛隐窝上鼻道附近2例(4.7%)，不能确定4例(9.3%)。

1.2 方法 5例过度紧张患者检查前予以镇静剂，咪达唑仑针剂3 mg肌内注射。所有患者均采用表面麻醉或表面麻醉加局部麻醉。患者取仰卧位。0.1%肾上腺素与1%丁卡因混合液棉片作患侧鼻腔内黏膜收缩及表面麻醉，在鼻内镜指引下，对有活动性出血者，边吸引出血边循出血来源找到出血点电凝；对无活动性出血者，依次检查总鼻道-鼻中隔-嗅裂区-下鼻道(尤其注意穹隆部)-中、下鼻甲后端-中鼻道-蝶窦前壁及蝶筛隐窝-上鼻道-后鼻孔和鼻咽部，对光滑黏膜表面突起或小裂口电凝轻触头端，如诱发明显活动性出血则边吸引边电凝，电凝后用可吸收止血纱或明胶海绵填塞局部。如未找到明确出血点，则在重点区域有活动性渗血部位电凝，并用可吸收止血纱布或明胶海绵行中、下鼻道填塞。

1.3 疗效判定标准 以止血后1～3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准[1]。

2 结果

一次治愈38例(88.4%)，二次治愈2例(4.7%)，3例一次止血未成功转上级医院治疗。术后1例鼻中隔重度偏曲与下鼻甲部分粘连，其余患者均无并发症。

3 讨论

鼻腔深部出血由于其部位及结构的特殊性，传统填塞效果常不理想。鼻内镜由于其视野广、多角度、管径细、可同时进行其他操作等优点，几乎可以观察到鼻腔乃至鼻咽部的各个部位，而且有放大作用，能深入鼻腔，准确寻找出血部位[2]。

出血点的定位是治疗鼻出血的关键。本组病例显示，最常见的出血点部位依次为：①下鼻道穹隆部，在不出血的情况下，光滑的黏膜中有一突出的小点或隆起，即为出血点部位。在出血较凶猛的情况下，边吸引边凝固。当下鼻道狭窄致鼻内镜下操作困难时，可将下鼻甲骨折内移暴露下鼻道，找到出血点后电凝。②鼻中隔中后段，止血方法同下鼻道穹隆部。如因鼻中隔偏曲看不到，可在偏曲处骨折找出血点。有时还可能因出血点在偏曲形成的凹槽内而难以发现。③中鼻道，多在中鼻甲基板水平部与垂直部交界处、筛顶，有时需将中鼻甲向内侧稍作移位方可看到，如中鼻道狭窄、中鼻甲骨质很厚，骨折不容易、疼痛明显，需在中鼻甲中部及下端注射利多卡因后用剥离子将中鼻甲内移，找到出血点后电凝。④蝶窦前壁，有时需将中鼻甲向外侧移位，暴露蝶筛隐窝附近，找到出血点电凝。上述与国内文献[3-4]报道一致：难治性鼻出血的出血部位以下鼻道穹隆部、鼻中隔嗅区及中鼻道最常见。本组病例5例鼻内镜下一次止血未成功是由于出血点定位不准确，与我们的经验、鼻腔填塞技术等有关。鼻内镜的熟练程度、经验和技术以及术者耐心都是鼻内镜下鼻腔止血成功的关键。

本组病例均使用电凝加填塞治疗鼻出血，具有如下优势：①对活动性出血可以在吸引出血的同时迅速找到出血点并电凝，可单人操作；②长吸引管可以弯曲，能到达鼻腔深处，方便止血；③根据出血点所在部位选用头端为圆头或斜面接触面的吸引管，电凝器头端与出血点充分接触，对于动脉性出血的止血效果好；④外套绝缘塑料管，头端留2～3 mm无绝缘处可施行电凝，避免灼伤周边正常组织。使用明胶海绵或可吸收止血纱布保护电凝创面或鼻腔填塞导致的鼻黏膜损伤，有预防再出血及防止鼻腔粘连的作用[5]。本组病例电凝后均使用可吸收止血纱布或明胶海绵卷曲成合适大小、形状在出血部位作局部填塞，可进一步保护创面及压迫止血，患者无不适症状。

[1] 杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(5)：360-362.

[2] 罗永海，李彦华，张伟.鼻内镜下出血的点定位诊断及治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008,15(7)：408.

[3] 张俊，许学谷，李培华，等.鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血415例分析[J].山东大学耳鼻喉眼报，2012,26(5):49-50.

[4] 王素兰，徐志刚.鼻内镜下双极电凝术治疗老年顽固性鼻出血[J].中国现代医生，2012,50(7)：159-160.

[5] 华玮.鼻内镜下微波热凝结合止血纱布填塞治疗鼻出血213例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011,11(2)：116.

(本文编辑 杨美琴)

浙江省桐乡市第一人民医院耳鼻喉科 嘉兴 314500

张利清(Email：1137681530@qq.com)

2013-12-13)