手法小切口硬核白内障手术的临床疗效观察

高烨 徐学东 徐柒华

·临床交流·

手法小切口硬核白内障手术的临床疗效观察

高烨 徐学东 徐柒华

世界卫生组织的统计数据显示：2010年白内障占致盲性眼病的51%，全球白内障患者人数高达2 000万[1]。而随着我国人口的老龄化，白内障人群越来越多，对于白内障有意义的处理主要是手术。目前白内障手术模式正由复明手术逐步向屈光手术过渡，超声乳化术日趋完善，激光辅助下的白内障手术逐步开展。在此现状下，手法小切口白内障手术(manual small incision cataract surgery，MSICS)是否还有存在的意义呢？美国眼科学会编著的《眼科临床指南》[2]提出，对于一些复杂的眼，如成熟的晶状体核，悬韧带脆弱或具有角膜失代偿的较大危险时，采用大切口、手法的白内障囊外摘除术则为更好。本科对硬核白内障患者(部分为残联扶贫扫盲对象)共90例，分别行手法小切口白内障手术和超声乳化白内障摘除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年1月～2013年12月本科收治的年龄相关性白内障90例(90眼)，其中男性55例(55眼)、女性35例(35眼)；年龄71～90岁，平均78岁；按Emery核硬度分级标准，均为Ⅳ～Ⅴ级核，其中90%为Ⅳ极核、10%为Ⅴ级核。术前视力为光感至0.1，光定位准确，红绿色觉正常。所有患者均进行术前全身检查及眼局部检查排除手术禁忌。随机数字表法将患者分为手法小切口白内障手术组(A组)和超声乳化白内障摘除术组(B组)。A组45例(45眼)，其中男性25例、女性20例，年龄71～90岁，平均(75.0±6.8)岁；B组45例(45眼)，其中男性30例、女性15例，年龄71～90岁，平均(77.0±8.4)岁,以上资料2组差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 所用设备及材料 手术设备：手术显微镜(OPMI VISU 210，ZEISS，德国)，超声乳化仪(Infinit，Alcon，美国)，人工晶状体( AcrySof SA60AT，Alcon；MZ30BD，Alcon)。检查设备：角膜内皮细胞光学显微镜(EM-3000，TOMEY，日本)，光学生物测量仪(IOL-master，ZEISS，德国)，眼科AB超仪(AVISO，Quantel，法国)。

1.3 方法 A组：术前充分散瞳，2%利多卡因+0.75%丁哌卡因(布比卡因)球周麻醉；软化眼球，作上直肌牵引缝线，上方以穹隆为基底的结膜瓣，角膜缘反眉形隧道切口5.5 mm，穿刺入前房，黏弹剂填充前房，环形撕囊；扩大隧道切口至内切口大于外切口，水分离、水分层，手法将核劈为2～3块并娩出，吸净皮质，囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶状体；调正位置，吸净黏弹剂，形成前房，切口自行闭合，球结膜复位覆盖，热透黏合。典必舒眼膏点眼。

B组：盐酸奥布卡因表面麻醉下，10：00方位行3 mm透明角膜隧道切口，2：00方位透明角膜内辅助侧切口，注入黏弹剂；中央环形撕囊(直径5.5～6 mm)，水分离；囊袋内超声乳化晶状体核，能量10%～20%，负压500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量30 mL/s，时间2～3 min，抽吸皮质，囊袋内植入人工晶状体，抽吸黏弹剂，水化切口。典必舒眼膏点眼。

术后第1天、第1周、第1个月测量2组患者的裸眼视力、角膜内皮细胞计数、角膜曲率、手术源性散光(用矢量分析法计算)，并进行比较。

2 结果

2.1 术后视力 2组手术后不同时间视力分布情况(表1)。术后2组视力较术前均有大幅度提高。术后1 d，2组视力比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周、术后1个月，2组视力比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术后视力分布情况

2.2 角膜内皮细胞计数 术前A组与B组角膜内皮细胞数差异无统计学意义(P=0.449)。术后1周、1个月，2组角膜内皮细胞数差异均无统计学意义,见表2。

表2 2组患者手术前后角膜内皮细胞计数(cells/mm2)

2.3 手术源性散光 手术源性散光的计算采用Vector矢量分析法[3]，其计算公式为：SIA=[(Bcos2b-Acos2a)2+(Bsin2b-Asin2a)2]1/2，其中SIA为手术源性散光、A为术前散光度、B为术后散光度、a为术前散光轴、b为术后散光轴。术后1周，B组的手术源性散光小于A组，2组比较差异有统计学意义；术后1个月，B组的手术源性散光小于A组，但2组比较差异无统计学意义(表3)。

表3 2组各时间点的手术源性散光SIA

2.4 并发症 2组中有少数患者在术中、术后出现不同程度的并发症，术中B组发生后囊膜破裂1例，A组未发生后囊膜破裂；2组均未出现晶状体核掉入玻璃体；术后角膜内皮水肿：B组8例，角膜主切口附近及中央内皮均有水肿；A组6例，水肿以上方隧道切口附近为主；术后1周均消退，随访期内2组均未有眼内炎发生。

3 讨论

现代白内障手术的目标是提高视力，减少手术源性散光等并发症[4]，超声乳化白内障摘除术因其并发症少、手术时间短、术后恢复快等优点，已成为治疗白内障的主流方式。但是，对于硬核白内障，超声乳化手术中劈核能量需求高[5]，超乳耗时长以及多次的劈核，增加了术中后囊膜破裂和悬韧带损伤、术后角膜内皮损伤等可能性，甚至出现角膜内皮失代偿的后果。

小切口非超声乳化白内障摘除术是建立在现代白内障囊外摘除术的基础上，采用超声乳化术的角巩膜隧道自闭切口，结合术中手法娩核、碎核技术而开展的一种手术技术。由于手术切口小，术中眼压波动不大，后囊膜位置相对稳定，故术中严重并发症相对降低[6]。本组手法小切口白内障手术患者的隧道外切口采用反眉形，可将切口散光控制在散光漏斗内，与传统白内障囊外摘除术相比可明显降低白内障患者手术源性角膜散光度[7]，但我们观察到术后散光仍比超声乳化白内障摘除术的要高。本组角巩膜隧道外切口位于角膜缘后2.5 mm，内切口位于角膜缘内1.5 mm，整个隧道长约4 mm，且内口大于外口达7 mm，因此隧道切口可以自行闭合，增强了术中前房的稳定性。同时我们术中采用切核刀，将核分成2～3块后分次娩出，有利于减少核块与角膜内皮的接触。另外我们术中注意充分利用黏弹剂的保护作用，因此术后以隧道内切口附近角膜内皮轻度水肿为主，而中央角膜内皮损伤极小。

而目前，对于白内障囊膜的处理，最为广泛使用的是连续环形撕囊术(continuous curvilinear capsulorrhexis，CCC)，3C代表了3项基本技术，即撕囊口呈圆形、居中以及大小合适，这对于不用脱核的超声乳化是最佳选择，而对于手法小切口的病例，因多为硬核，核相对大，手术的关键是要让核块迅速、安全地脱出囊袋，并从相对较小的切口娩出。因此，我们不太过多强调正圆，囊口6 mm左右，尽可能做到连续，保证边缘光滑完整，但必要时可在3：00、9：00处做放射状切开，以利于核的娩出。而伴随着切口的缩小，应运而生的娩核方法有许多，如垫压夹取式娩核法、晶状体线环机械套出、黏弹剂娩核法、Manose劈核法等。我们采用切核刀将硬核分成2～3块后，完成手法小切口白内障摘出术，均能顺利娩核。我们体会到，硬核劈核技巧需在前房与核、核与核壳或后囊膜之间注入足够的黏弹剂，以保护角膜内皮及后囊，圈匙进入核与核壳之间，将核托出囊袋，劈核刀自上往下纵形劈开核块2～3块。对于“藕断丝连”者，可借助黏弹剂将其分开。整个操作过程中应细致，维持前房的稳定。

综上所述，对于手法小切口白内障手术治疗硬核性白内障，只要将操作的每一个环节做到位，它仍是一种安全、有效的手术方式。尤其是在无超声乳化仪的基层医院以及防盲工作中更加值得推广。

[1] 刘奕志.飞秒激光辅助白内障手术[J].中华眼科杂志，2014，50(2)：158-160.

[2] 赵家良,美国眼科学会.眼科临床指南[M].2版.北京：人民卫生出版社， 2013: 248.

[3] 谈旭华，朱思泉，孙松，等.微切口白内障超声乳化术后角膜地形图分析[J].中国实用眼科杂志，2010，28(4)：347-350.

[4] 黎晓红.小切口白内障手术挽核与角膜内皮水肿的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2013，13(19):56.

[5] 李丹丹，刘伟，梁娟，等.硬核白内障现代囊外摘除术与超声乳化术临床效果比较[J].天津医科大学学报，2011,17(1)：68-73.

[6] 沈培清，牛捷，朱琴，等.白内障小切口非超声乳化手术临床观察[J].临床眼科杂志，2010，18(5):431-432.

[7] 李忠民，张健，吴峰，等.圈套式娩核法和圈垫式劈核法在小切口硬核白内障囊外摘出术中对比研究[J].安徽医学，2013，34(1):25-28.

(本文编辑 诸静英)

试题4.答案： D。具有异常视网膜对应的患者并不会有如同正常双黄斑对应者的双眼视功能。这是因为注视眼的黄斑与偏斜眼黄斑外区域形成对应。参考书籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

试题5.答案：C。外斜视患者常发生交叉复视。这是因为一只眼外斜时，图像落在偏斜眼视网膜的黄斑颞侧，因此大脑认为物体位于偏斜眼对侧，导致交叉复视。相反可以得出内斜视患者常发生同侧复视。

试题6.答案：B。 在Bagolini线状镜试验，如果患者看到两条线在中心交叉形成“X”形，则有两种可能：若患者没有斜视，则具有正常的双眼单视功能；若患者有已确诊的显性斜视，则具有协调的异常视网膜对应。这是因为患者能够有效地组合注视眼的黄斑图像和偏斜眼的黄斑外图像，从而进行融合。参考书籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

江苏省江阴市人民医院眼科 江阴 214400

高烨(Email: 2578590647@qq.com)

2014-08-03)