汉坦病毒肺综合征
2014-01-24邵臻刘沛
邵 臻 刘 沛
（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳110001）
汉坦病毒肺综合征
邵 臻 刘 沛
（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳110001）
本文介绍汉坦病毒肺综合征的流行病学、临床表现、诊断及治疗。
汉坦病毒肺综合征；诊断；治疗
汉坦病毒肺综合征(Hantavirus pulmonary syndrome, HPS)是1993年在美国发现的一种由新型汉坦病毒(hantavirus, HV)引起的急性传染病，病死率近40%。以发热、低血压休克和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为主要临床表现。因该病患者可出现心功能不全，重者常因心源性休克而致死，也有学者将该病称为汉坦病毒心肺综合征(Hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS)。
1 病原学
本病病原体根据最早发现该病毒的地区而被命名为四角病毒，后来又重新命名为辛诺柏病毒(SNV)，亦称为无名病毒。辛诺柏病毒电镜下所示是一种粗糙的圆球形，平均直径112 nm，有致密的包膜及细的表面突起，7 nm长的丝状核壳存在于病毒颗粒内病毒包涵体，位于感染细胞质中。目前认为，引起汉坦病毒肺综合征的病原至少有20个型的汉坦病毒属相关病毒，除辛诺柏病毒外，还包括纽约病毒、长沼病毒、黑港渠病毒、乔高病毒以及安第斯病毒等。
2 流行病学
本病宿主动物和传染源是仓鼠科啮齿类动物。目前已证实，鹿鼠(草原型)是辛诺柏病毒的宿主动物，白足鼠(东部单元型)主要携带纽约病毒，长尾米鼠主要携带安第斯病毒，沼泽米鼠携带长沼病毒，刺毛棉鼠(东方型)携带黑港渠病毒。传播途径：主要通过鼠类带病毒的排泄物(如尿、粪)和分泌物(如唾液)等以气溶胶的方式传播。此外，接触携带病毒的动物亦可感染。目前仅发现安第斯病毒存在人与人之间的传播。HPS广泛分布于美洲地区，自1993年美国发现本病以后，阿根廷、玻利维亚、巴西、加拿大、智利、法属圭亚那、巴拿马、巴拉圭、乌拉圭相继发现该病。近年调查表明，携带辛诺柏病毒的鼠类和HPS病例早在1975年甚至1959年即已在北美存在。本病易感者的特点与肾综合征出血热(HFRS)类似。
3 临床表现
HPS的潜伏期为9～33 d，平均14～17 d。本病病程分为5期，即潜伏期、发热期、心肺期(休克期)、多尿期和恢复期。患者发病多急骤，发病之初有流感样症状，如畏冷、发热、肌痛、进行性血小板减少。并伴有头痛、背痛、乏力等中毒症状，亦可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠症状。发热一般为38～40℃，以上症状持续短者12 h，长者数日，少数病例可持续＞1周。多数患者2～3 d后迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫，此即非心源性肺水肿。体检可见呼吸增快，常＞20～28次/min；心率增快，达100～120次/min；肺部可闻及粗大或细小湿啰音，少数患者出现胸腔积液或心包积液；重症患者可出现低血压、休克、心力衰竭以及窦性心动过缓或窦性心动过速等心律失常。
由辛诺柏病毒、纽约病毒所引起者，一般没有肾损害。而由长沼病毒和黑港渠病毒所引起者，则伴有肾损害，因而可以出现少尿。多数患者从起病至死亡的平均时间为7 d，死亡患者多数由于肺水肿和严重低血压休克，并发窦性心动过缓、传导阻滞、室性心动过速或纤颤。一般呼吸衰竭持续1周左右，如能度过呼吸衰竭期，患者逐渐进入恢复期，此时呼吸平稳，缺氧得到纠正，体力可逐渐恢复。少数患者仍可见持续低热、乏力。亦有部分患者出现无肺综合征表现。
4 实验室检查
4.1 血常规 本病多数患者白细胞计数升高，最高可达(30～65)×109/L，中性粒细胞明显升高，核左移可以出现免疫母细胞样异型淋巴细胞、晚幼粒细胞和(或)中幼粒细胞，异型淋巴细胞亦常见，血小板明显减少。重症病例病程中常出现血液浓缩，红细胞和血红蛋白升高，血细胞比容增大，表明存在广泛的毛细血管渗漏现象。
4.2 其他辅助检查 有肾损害的患者，可出现轻、中度尿蛋白和镜下血尿或尿潜血阳性。血液生化检查谷草转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)升高和低蛋白血症，此外乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶常呈2～5倍增高，凝血酶原时间延长。血气分析示严重的低氧血症。尿素氮和肌酐则基本正常。少数患者有代谢性酸中毒。X线检查可见双肺间质出现浸润影或间质和肺泡均出现浸润影，部分患者可见胸腔积液和心包积液。
4.3 血清抗体检测 目前广泛采用免疫荧光或酶联免疫吸附试验进行特异性IgM和IgG检测。有报道对22例急性期HPS患者的血清标本进行SNV抗体检测，发现特异性IgM的阳性率为100%，特异性IgA阳性率为67%，至于恢复期特异性IgG出现最高的是IgG3(97%)，其次为IgG1(70%)、IgG2(30%)和IgG4(3%)。应用安第斯病毒的核壳蛋白作抗原，应用ELISA法检测IgM的敏感性为97.2%、特异性是100%，阳性预测值为100%、阴性预测值为98.1%。
4.4 病毒基因检测 可应用常规PCR、免疫PCR和荧光定量PCR检测患者的外周血血清、全血和血凝块研磨物。
5 诊断
诊断需依据流行病学史、临床表现和有关实验室检查进行综合分析判断。如患者来自农村、林区或HPS疫区，有鼠类暴露史，有发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状和迅速出现的咳嗽、气促、呼吸频率和心率明显增快、缺氧等呼吸窘迫症状，提示有HPS可能。应行血气分析和血常规检测，检测病原特异性抗体。
6 鉴别诊断
本病发病早期要与流行性感冒、细菌性肺炎、败血症和钩端螺旋体病等相鉴别。
6.1 流行性感冒 患者以全身中毒症状为主，寒战、高热，伴有全身不适、肌肉酸痛、关节痛，咽痛和咳嗽很常见，儿童、老年人及身体衰弱者，可并发肺炎，在临床上和HPS容易混淆，确诊依赖鼻咽分泌物核酸检测或血清抗体检测。
6.2 细菌性肺炎 重症细菌性肺炎和HPS在临床表现上较难区分。细菌性肺炎咳嗽、咳痰症状明显，一般表现为肺泡炎症，可为大叶性肺炎，也可为小叶性肺炎，而HPS多为干咳，肺部为弥漫性间质浸润，抗生素治疗无效。
7 治疗
7.1 抗病毒与免疫治疗 目前尚无有效的抗病毒药物或免疫治疗方法。
7.2 一般治疗 鉴于本病起病后病情进展迅速，病死率极高，因此，对临床拟诊病例应仔细监护，认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于安第斯病毒存在人与人之间的传播，因此患者应严密隔离。
7.3 氧疗 临床上出现呼吸困难或低血氧时，应及时给予氧疗，包括呼气末正压(PEEP)机械通气，这些是成功抢救HPS/ARDS的关键。对HPS伴有严重心肺功能衰竭者，有条件可试用体外膜氧合治疗，可明显提高HPS患者的存活率。
7.4 肾上腺皮质激素 早期大剂量应用肾上腺皮质激素能减少肺毛细血管的通透性，如地塞米松80 mg/d，应用≤24 h，可防止感染扩散引起的败血症。
7.5 保持体液平衡 心肺期应避免过多补液，特别是过量输注血浆等，以防加重肺水肿。治疗中也应防止低血容量，可使用漂浮导管测定肺楔压(PWP)或中心静脉压来了解和评估血流动力学情况。
7.6 其他 其他各种并发症的治疗可参照HFRS或其他内科常规进行。
8 预防
8.1 防鼠灭鼠 应用药物或机械等方法灭鼠，家庭内建立防鼠设施。
8.2 注意个人卫生 动物学家和现场生物工作者尽量不用手接触鼠类及其排泄物。医务人员接触患者时，应注意隔离。
8.3 疫苗 目前仍无有效的疫苗，现有的汉坦病毒汉坦型和汉城型疫苗对汉坦病毒肺综合征的各型病毒之间，没有互相交叉免疫作用。因此需继续研制有效的疫苗。
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A
1672-7185（2014）05-0008-03
10.3969/j.issn.1672-7185.2014.05.005
2014-01-14）
