人粒细胞无形体病的诊断与治疗

2014-01-24张树君

中国实用乡村医生杂志 2014年5期

关键词：脏器形体白细胞

张树君刘沛

（1.辽宁省丹东市宽甸县中心医院感染科，118200；2.中国医科大学附属第一医院传染科）

人粒细胞无形体病的诊断与治疗

张树君1刘沛2

（1.辽宁省丹东市宽甸县中心医院感染科，118200；2.中国医科大学附属第一医院传染科）

人粒细胞无形体病是一类新发的人兽共患自然疫源性疾病，本文主要介绍人粒细胞无形体病的诊断与治疗。

人粒细胞无形体病；诊断；治疗

人粒细胞无形体病(HGA)是一类新发的人兽共患自然疫源性疾病，由嗜吞噬细胞无形体引起，主要侵染人外周血中性粒细胞，是以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传立克次体疾病。其病原体无形体为革兰染色阴性细胞内专性寄生菌。

1 流行病学

1.1 传染源嗜吞噬细胞无形体的储存宿主主要有白足鼠和野鼠类等。在欧洲，红鹿、牛、羊等可持续感染嗜吞噬细胞无形体。

1.2 传播途径无形体病主要通过蜱虫叮咬传播。直接接触危重患者或带菌动物的血液等体液也会导致本病传播。

1.3 易感人群人群普遍易感，各年龄组均可发病。病后能否获得免疫力，目前还不完全清楚。高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群，如疫源地(主要为森林、丘陵地区)居民、劳动者及旅游者等。与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触患者的血液或呼吸道分泌物等的人员，如不注意防护，也有感染的可能。

1.4 流行特征发病以5—10月为高峰，但全年均可有病例发生。该病主要分布在欧美国家，我国的安徽、山东、江苏、浙江和湖北等省份均有病例报告。该病的地理分布与莱姆病的地区分布相似，在我国莱姆病的流行区亦应关注此病。

2 临床表现

潜伏期平均9 d左右(5～21 d)。大多急性起病，持续高热，体温在38.5～39.5℃，最高可＞40℃，多为稽留热；同时有全身不适、乏力、肌肉酸痛及恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等消化道症状。多数患者伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，部分患者有咳嗽、咽痛及头痛、头昏等神经系统症状。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。60%～70%的患者需要住院治疗，病程多为2～3周。部分重症患者可有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，表现为间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征以及继发病毒、真菌和结核杆菌等机会感染。少数患者可因严重的血小板减少及凝血机制异常，导致皮下淤点、淤斑，呼吸道、消化道及颅内出血等。人粒细胞无形体病患者较少出现神经系统异常。

少数患者可因急性肾衰、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、脑水肿等多脏器功能衰竭而死亡，病死率为0.5%～1%。住院患者病死率为7%～10%。老年、免疫缺陷患者及激素治疗者，因易引起多器官功能衰竭、大出血和继发其他病原体感染，导致病情加重，甚至死亡。

3 实验室检查

人粒细胞无形体病患者的实验室常规和生物化学检查结果均无特异性改变，常可见外周血白细胞和(或)血小板减少、轻度贫血、异型淋巴细胞增多、C反应蛋白升高，部分患者可以出现转氨酶(ALT、AST)升高至2～4倍。白细胞减少、血小板减少，以及转氨酶升高是人粒细胞无形体病临床诊断的重要依据。

3.1 血常规白细胞与血小板减少可作为早期诊断的重要线索。通常患者发病第1周即表现有白细胞减少，为(2.0～3.0)×109/L；而血小板的降低多为30×109/L左右，重者可低至15×109/L。约第2周时中性粒细胞恢复正常，淋巴细胞开始明显增多，伴有异型淋巴细胞增多。外周血血细胞计数为医生诊断人粒细胞无形体急性感染提供了很有价值的信息，但应考虑到该项检查是随着病程的进展而动态变化的，故应重视外周血细胞的检查，必要时对白细胞进行手工分数。

3.2 尿常规蛋白尿、血尿、管型尿。

3.3 合并脏器损害的患者肝肾功能异常；心肌酶谱升高；肝功转氨酶轻度升高，少数患者出现淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。

3.4 血清学诊断常用酶联免疫吸附法和间接免疫荧光抗体(急性期和恢复期双份血清)来检测患者急性期血清中抗人粒细胞无形体IgM抗体或恢复期血清IgG抗体的效价。在其他立克次体、人类疱疹病毒(EBV)感染或Q热、莱姆病患者中，有时可呈假阳性反应。

3.5 血涂片血涂片中发现中性粒细胞内的特征性桑葚状包涵体是最快速的诊断方法，但这样的包涵体通常数量少且有时不存在。

3.6 PCR检测是目前早期诊断人粒细胞无形体病的有效方法之一。细胞培养可以分离到病原体。抗原免疫组化染色不是常用的诊断方法。

4 诊断

由于人粒细胞无形体病无特异性临床表现，早期诊断较困难。

4.1 流行病学史 ①发病前3周内有蜱虫叮咬史；②有在蜱活动的丘陵、山区(林区)工作或生活史；③直接接触过危重患者的血液等体液。

4.2 临床表现急性起病，主要症状为发热(多为持续性高热，可高达＞40℃)、寒战、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症患者可出现皮肤淤斑、出血，伴多脏器损伤、弥散性血管内凝血(DIC)等。

4.3 实验室检查白细胞、血小板降低，谷丙转氨酶和谷草转氨酶增高等。

4.4 诊断标准

4.4.1 疑似病例具有上述流行病学史、临床表现和实验室检查结果。部分病例可能无法获得流行病学史。

4.4.2 临床诊断病例疑似病例同时在血涂片中发现中性粒细胞内的特征性桑葚状包涵体和间接免疫荧光抗体检测急性期和恢复期血清抗体阳性。

4.4.3 确诊病例疑似病例或临床诊断病例同时具备下述三项中任意一项：①恢复期血清抗体滴度较急性期抗体有≥4倍增高；②全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体核酸阳性；③细胞培养分离到病原体。

5 鉴别诊断

5.1 病毒性感冒由于人类细胞无形体感染早期无特异性症状，且发病时白细胞减少，早期容易误诊为病毒性感冒。

5.2 肾综合征出血热外周血见异型淋巴细胞、血小板减少，尿常规改变并出现多器官损伤者，易误诊为肾综合征出血热。但典型的肾综合征出血热有5期表现，且可出现类白血病反应。

5.3 发热，白细胞、血小板降低的疾病伤寒、血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、粒细胞减少、骨髓异常增生综合征等，可通过血培养、骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。还需与免疫系统疾病相鉴别，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热，可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。

5.4 新型布尼亚病毒感染引起的发热伴血小板减少综合征该病毒为新发现的属于布尼亚病毒科白蛉病毒属病毒，部分病例有蜱虫叮咬史，临床表现与人类细胞无形体病相似，可依靠病原学检测鉴别，另强力霉素治疗无效。

5.5 其他蜱传疾病、立克次体病人单核细胞埃立克体病、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热及莱姆病等，可通过相应的抗体和病原学检测来鉴别。

5.6 其他支原体、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。

6 治疗

治疗原则：早期、足量使用有效的抗生素，积极预防并发症，对接触患者的人员加强有效的防护隔离。有效抗生素的使用至关重要，直接决定疾病的预后。

6.1 多西环素目前，四环素类药物治疗有效，强力霉素为首选药物，成人推荐剂量为2次/d，100 mg/次，疗程10 d。儿童4 mg/(kg・d)，分2次口服，＞8岁疗程10 d；对于病情严重、＜8岁的不伴有莱姆病的儿童，可缩短疗程为4～5 d(即发热缓解后3 d)；对于短疗程治疗的儿童应密切观察，确保临床和实验室检查结果异常的恢复。一般退热后应继续服用至少3 d，以保证彻底清除体内的无形体，待白细胞和血小板计数回升、各种酶学基本恢复正常、症状完全改善后停药，病情严重的患者可能需要更长时间的治疗，尤其是多脏器受累的患者。

患者接受强力霉素治疗后，大部分于1～2 d症状会明显改善，平均退热时间为2 d。对于治疗＞48 h仍发热者，可考虑排除人粒细胞无形体感染，或者同时感染其他疾病。应强调的是，由于无形体病临床表现无特异性。一旦怀疑此病，应尽快进行经验性治疗，而不应等待血清学检测结果(常需要数周)，以免延误治疗。

6.2 利福平如果患者为对强力霉素过敏、妊娠、＜8岁的轻症儿童时，强力霉素为非首选，可选用利福平治疗。成人300 mg/次，2次/d，儿童10 mg/kg，2次/d(最大剂量300 mg/次)，疗程7～10 d。对有蜱接触者不主张预防性用药。

6.3 糖皮质激素由于本病可导致多脏器损害，所以对症、营养支持及维护重要脏器功能的治疗尤为重要，在未使用有效抗生素时，应尽量避免使用糖皮质激素、免疫抑制剂等，以防出现严重的并发症。免疫功能低时，糖皮质激素可能会加重病情并增强疾病的传染性。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。