辨证守方治痞满※
2014-01-24王健
王 健
(山西中医学院中医临床学院,太原 030024)
※ 2011年度全国名老中医专家传承工作室建设项目,NO.2011-56
中医治疗慢性病讲究守方,因为大多数慢性病症状繁多,病变涉及多个脏腑,病机复杂,其治疗往往需要较长的时间。守方是指在辨证准确的前提下,针对病机,采用相应的治法和方药,并在一段时间内坚持运用,直到该证的病理因素得以解除为止。正如《岳美中论医集》中说:“慢性病的治疗,不但有方,还需要有守,朝寒暮热,忽攻又补,是治杂病所切忌的。”笔者临证多遵此施为,今愿集余之临床体会,略述于下。
病案举隅
笔者治疗一患者,女,58岁,2011年12月15日主因间断上腹部胀满不适4月余,加重1周,就诊于我院脾胃科门诊。患者无明显诱因出现胃脘不适,时恶心欲呕,嗳气频作,神疲乏力,服中药(旋覆代赭汤)症状无明显改善。刻下症见:胃脘胀满,嗳气,嘈杂,恶心,伴右胁痛,口干,自汗出,大便调,舌质红,苔黄白有裂纹,脉沉数。某医院胃镜示:反流性食管炎、慢性浅表性胃炎。病理检查示:(胃窦)慢性浅表性胃炎伴糜烂及肠上皮化生。
本病属中医“痞满”范畴。证属痰热互结,胃阴亏虚,胃络瘀阻。治以清热化痰,养阴益胃,活血化瘀。方用小陷胸汤、左金丸合温胆汤加减。拟方如下:太子参15g,竹茹15g,枳实15g,陈皮10g,姜半夏9g,黄连6g,吴茱萸3g,瓜蒌18g,浙贝母15g,苏叶6g,白芍12g,郁金15g,蒲公英30g,麦冬15g,炙甘草6g,生姜3片。6剂,水煎服,日1剂,早晚分服。二诊时脘痞明显减轻,恶心好转,仍有脘中灼热,口臭,大便可,舌红,苔白薄少根黄,脉沉。方用化肝煎、一贯煎合左金丸加减。药用:沙参15g,麦冬15g,当归12g,生地黄18g,白芍12g,川楝子10g,丹参15g,莪术10g,郁金15g,牡丹皮10g,栀子12g,浙贝母15g,蒲公英30g,黄连6g,吴茱萸3g,炙甘草6g。4剂,水煎服,日1剂,早晚分服。三诊时患者自觉脘中灼热明显好转,时嗳气,偶有腹痛,大便正常。舌红苔薄少裂纹,脉沉弦。继用前方,上方加乌贼骨30g,元胡15g。6剂,水煎服,日1剂,早晚分服。患者经过前后15诊,共7个月的间断治疗,诸症消失,在当地医院行胃镜检查示:慢性浅表性胃炎。
按:该患者经过7个月的治疗,前后共服药119剂,不论患者自觉症状还是胃镜及病检诊断,显示疾病治愈。从该病例的整个治疗过程可知,该患者主要病机为胃失和降,胃气上逆,其致病主要因素为痰热结于胃与食管。中焦气机不利,肝胃气逆,胃气不和,故恶心欲呕,胃脘不适,嗳气频作。痰郁化热,故见嘈杂。口干,汗出,皆为热象。痰湿之性重浊,故神疲乏力。舌红,苔黄白有裂纹,脉沉数为痰热日久伤阴之征。
首诊方用温胆汤、左金丸合小陷胸汤加减治疗,全方共奏清热化痰、和胃降逆之功,使中焦健运、气机调畅、清升浊降、痰浊得除而反流自止。考虑到痰热日久伤及胃阴,二诊后始终用一贯煎、左金丸合化肝煎加减治疗。一贯煎出自《柳州医话》,由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子组成。方中生地黄为君,滋阴养血以补肝肾,壮水之主以滋肝木;臣以沙参、麦冬滋养脾胃之阴,又滋水之上源,共奏培土荣木、养金抑木之功效;佐以当归柔肝;川楝子既能疏泄肝气,又能顺肝木条达之性,制诸药滋腻碍胃之弊。诸药合用,共奏补疏兼施,寓疏于补,滋阴柔肝,条达肝气,使滋阴养血而不遏滞气机,疏肝理气又不耗伤阴血,肝体得以濡养,肝气得以条畅。临证需微观辨证与宏观辨证相结合,对于患者病检有肠上皮化生的问题,中医认为血滞胃络日久成瘀,故在滋养胃阴的基础上加用活血化瘀之品,如丹参、莪术、三七粉等,以提高临床疗效。
结语
运用纯中药治愈该患者,笔者深有感触的有两点:一是要辨证准确,用药精当;二是遣方用药,善守达变。该患者病势相对稳定,病机无太大变化,因而治疗亦当守方不变。临证时应该将病机放在核心地位,密切观察病情发展,从而决定是守方还是更方。如果证变,治则、方剂、药物要随之改变,即中医所谓的“证随机转,治随证变”,这是中医治疗灵活性的体现。该患者前后治疗7个月时间,医者守方有耐心,而病人没有耐心也是不行的。只有两者耐心有机地配合起来,才能得到满意的治疗效果。