褚玉槐主任医师脉诊经验撷英——高血压脉诊

王洪涛

（河南省焦作市中医院，454000）

褚玉槐主任医师从医50余载，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随褚玉槐主任医师应诊。跟师之前每遇中医辨证论治时，总喜以症状、舌象为主，较少考虑脉象。自从侍诊老师以后，真正体会到了《素问·脉要精微论》说的：微妙在脉，不可不察［1］。

老师倍加推崇《濒湖脉诀》，并在长期的临床实践中重视切脉，积累了丰富的脉学经验，而且在临床上立意创新，另辟蹊径，有很多独到的见解。比如右关弦甚为肝气横逆犯及脾胃；右寸脉弦提示颈椎病；右寸浮滑主痰多咳嗽；形体偏胖的青壮年男性见左寸沉，多有舒张压高；妇女见到弦滑脉要注意问经带情况……今将其脉学经验之一——高血压脉诊介绍如下。

我们在临床中常见的高血压患者脉象多为弦硬、弦滑、弦细之脉，而沉脉则脉位深沉，二者之间似乎无明显关联之处。然褚老师却有左脉沉可主高血压病舒张压升高的观点。并指出：此类患者多见于35～45岁的体质盛壮、微胖之人。并形象描述舒张压升高的高血压患者左部脉诊之象就如同人站在云雾缭绕的山中，对面虽有山却因云雾遮挡而看不清。初闻老师所讲，尚疑而不信，此后临证之时，但遇到此类病人，诊其左脉，凡见为沉脉者，均要测其血压，竟十之七八舒张压在90～105mmHg，询问其病史，大多数患者并无高血压病史，然其父母多有高血压病史，而患者又多为诊治他病而来。此类患者多无高血压的常见症状，或仅偶有头晕、头昏，而其纳食佳，平素喜食肥甘酒酪，运动少，夜眠好，舌体略大，舌淡红、淡紫或紫暗，薄白或薄腻苔。诊余思之，《内经》中对沉脉有以下描述：寸口脉沉而坚者，曰病在中……寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕少腹痛。寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛。寸口脉沉而喘，曰寒热［1］。《濒湖脉诀白话解》对于沉脉是这样描写的：沉脉，重手按至筋骨乃得。如绵裹砂，内刚外柔；如石投水，必极其底。主病：沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒［2］。均说明了沉脉主里病，可见内有水饮、寒邪或热邪、阳虚气陷、积滞、寒凝等，似乎与高血压的常见类型肝阳上亢无明显关联。

《内经》有云，四季主脉为春弦、夏洪、秋毛、冬石，石即是沉。由此可推知沉脉产生的机理，为冬时天寒地冻，寒性收引，脉气收敛，故按之脉形如石，即沉而有力；否则必为气机郁闭，痰浊病邪闭阻中阳，血行郁阻，脉气内鼓不能外搏所致。我们知道，“胖人多气虚痰湿”。形体壮盛之人，多为阴脏之人，阳虚阴盛者多，而且此类病人大多平素喜食肥甘酒酪，容易酿成脂液痰浊之毒，壅塞脉络，脉气被遏，不能宣达于外，因此表现为沉脉。故而此类患者的中医病机为气机郁闭，痰浊壅塞，血行郁阻，脉气被遏。

从西医学角度讲：脉搏的形成与心脏射血及脉管的弹性等有关。脉搏的强弱或大小取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，也就是与心搏量和脉压大小有关。如心搏量增加，周围动脉的阻力较小时，则脉搏强而大；反之，脉搏弱而小。另外，临床研究发现，当注射收缩血管的药物时，由于血管收缩，管壁张力增大，外周阻力增高，血管顺应性下降，故脉象会出现弦象；而注射扩血管药物时，由于血管扩张，管壁张力缩小，外周阻力下降，血管顺应性增加，此时脉象会出现滑象。

临床上大多高血压患者因为有动脉硬化的存在，大动脉弹性减退，脉搏波的传导速度较快，反射波到达中心的时相就从舒张期提前到了收缩期，从而出现收缩期延迟压力波峰，就导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，故而产生了弦硬之脉。这是一般高血压患者出现弦脉的机理。

那么这些年龄在35～45岁、外表微胖的舒张压升高的高血压患者为什么不表现为弦脉，却表现为沉脉呢？而且形体肥胖之人，肌肉丰盛，脉管深藏，故而脉象相对多沉，一般认为不属病脉，那么为什么又要说这些人左部脉沉，就是病脉，又主舒张压高呢？我们认为，此类患者相对年龄低，从部分病人心脏彩超可看到他们心输出量及左心收缩功能良好，触之脉管柔软，动脉硬化程度也低，甚或无明显硬化，脉压差无明显扩大，或因舒张压升高而脉压略缩小，且脉管略深，这是他们不表现弦脉却表现为沉脉的根本原因。

根据其病机，老师主张治疗当理气活血、化痰祛湿。或佐以龟板、龙骨、夏枯草、坤草、决明子之类。并嘱千万不要以乏力、脉难寻作亏虚治之。

此类人的脉象特点有助于早期高血压的发现，便于及时采取干预措施，不但符合中医治未病的思想，同时也符合现代医学的早发现、早治疗的原则，有一定的临床实用价值。

［1］程士德.内经讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：146-152.

［2］北京中医学院中医系中医基础理论教研室.濒湖脉诀白话解［M］.北京：人民卫生出版社，1961：48-49.