肾病综合征患儿血清25-羟维生素D的影响因素分析

梁慧开 周建华 仇丽茹 程黎明 鲍 春 李辉军

·论著·

肾病综合征患儿血清25-羟维生素D的影响因素分析

梁慧开1周建华1仇丽茹1程黎明2鲍 春3李辉军2

目的 了解肾病综合征(NS)患儿维生素D营养状况，并分析其影响因素。方法 以2012年1月1日至12月31日华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科收治的初诊或复诊NS患儿为NS组，体检儿童为对照组。根据血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平判断维生素D营养状态，≤20 ng·mL-1为维生素D缺乏。从NS患儿病史中截取可能影响25(OH)D的因素行维生素D缺乏的单因素分析和Logistic回归分析；同时对25(OH)D的影响因素行多元线性回归分析。结果 NS组139例，男103例，女36例，年龄(6.1±3.7)岁；对照组83例，男49例，女34例，年龄(3.1±2.0)岁。①NS组和对照组血清25(OH)D水平分别为(10.3±7.5)和(29.4±9.9) ng·mL-1，差异有统计学意义(P<0.000 1)。维生素D缺乏检出率NS组和对照组分别为86.3%和19.3%，差异有统计学意义(P<0.000 1)。②单因素分析结果显示，NS病程、24 h尿蛋白定量、糖皮质激素累积剂量和使用时间、血清钙在维生素D缺乏和不缺乏NS患儿间差异有统计学意义；Logistic回归分析显示，体重Z评分(OR=0.151,95%CI:0.035～0.649)、NS病程(OR=0.143, 95%CI:0.035～0.592)和大量24 h蛋白尿(OR=28.177,95%CI:3.295～240.970)与维生素D缺乏相关。③多元线性回归显示，男性、24 h尿蛋白定量、血清钙和每公斤体重糖皮质激素累积剂量与血清25(OH)D水平相关(P<0.05)。④27例NS患儿服用阿法骨化醇前和3个月后均行血清25(OH)D水平检测，治疗前和治疗后分别为(7.2±5.0)和 (14.9±11.0) ng·mL-1，差异有统计学意义(P=0.001)。结论 NS患儿血清25(OH)D低于健康儿童，有部分可能与蛋白尿水平、NS病程和糖皮质激素累积剂量等因素相关，口服阿法骨化醇可提高血清25(OH)D水平。

儿童； 肾病综合征； 25-羟维生素D； 阿法骨化醇； 蛋白尿

维生素D的经典作用主要是稳定钙磷代谢平衡，与儿童生长发育密切相关。近年来发现维生素D对肾脏有多种保护作用, 且能改善肾脏疾病病情、防治并发症以及降低病死率[1～3]。因此,了解肾病患儿维生素D水平及其影响因素,有助于及时纠正和判断预后。国内鲜有肾病综合征(NS)患儿维生素D营养状况和影响因素的研究报道。25羟维生素D[25(OH)D]为体内维生素D的主要循环形式，且有较长的半衰期，易于测量，是评估人体维生素D充足与否的重要指标[4]。华中科技大学同济医学院附属同济医院(我院)儿科已于2012年将血清25(OH)D作为NS患儿的常规检查项目，用以评估NS患儿的预后。本研究回顾性分析我院儿科收治NS患儿的病历资料，了解其肾病状态时维生素D的变化及其可能的影响因素。

1 方法

1.1 NS组病例采集标准 查阅我院儿科住院病历，符合以下条件的患儿被纳入：①2012年1月1日至12月31日我院儿科收治的初诊或复诊NS患儿，NS的诊断符合文献[5]的定义；②有血清25(OH)D检测结果；③排除病史中描述有肾脏疾病以外的其他疾病，如营养不良、代谢综合征、糖尿病、心血管疾病和肿瘤性疾病等。

1.2 对照组 由湖北省襄阳市中医医院儿童保健科提供83份2013年5月行健康体检儿童(除外慢性疾病史、营养不良、佝偻病等)新鲜血清标本作为对照组，收集标本后统一由我院检验科检测25(OH)D水平。

1.3 血清25(OH)D检测方法 我院儿科住院NS患儿常规于入院当日采集新鲜血清标本检测25(OH)D(电化学发光免疫分析法)。试剂盒购自德国Roche Diagnostics GmbH公司，按说明书方法操作。

1.4 维生素D营养状况判断标准[6]血清25(OH)D水平≤20 ng·mL-1为维生素D缺乏，～29 ng·mL-1为不足，≥30 ng·mL-1为维生素D充足。

1.5 NS治疗原则 采用糖皮质激素长疗程治疗方案，对初诊维生素D缺乏的部分NS患儿予口服阿法骨化醇0.25 μg·d-1，连续治疗3个月后复查血清25(OH)D。

1.6 资料截取 参考文献报道[7～10]可能影响血清25(OH)D的因素，从患儿病史中截取以下指标：①一般情况：年龄、性别、体重(计算体重Z评分)、检测血清25(OH)D时的季节；②实验室指标：血清25(OH)D，住我院期间血清钙、磷、碱性磷酸酶、24 h尿蛋白；检测血清25(OH)D时糖皮质激素累积剂量、NS病程、糖皮质激素治疗时间、维生素D补充量等。需要说明的是，资料采集的时间段有2次及以上入住我院者，仅截取首次住院病史资料。

2 结果

2.1 一般情况 NS组139例，男103例，女36例，年龄(6.1±3.7)岁；对照组83例，男49例，女34例，年龄(3.1±2.0)岁。

2.2 NS组和对照组血清25(OH)D水平比较 NS组和对照组血清25(OH)D水平分别为(10.3±7.5)和(29.4±9.9) ng·mL-1，差异有统计学意义(Z=-10.884,P=0.000)。NS组维生素D缺乏、不足和充足分别为120例(86.3%)、18例(12.9%)和1例(0.7%)；对照组分别为16例(19.3%)、26例(31.3%)和41例(49.4%),两组差异有统计学意义(χ2=112.085,P=0.000)。

2.3 NS组维生素D缺乏的单因素分析 考虑到NS组维生素D充足仅1例，故将维生素D充足和不足的患儿合并作为维生素D不缺乏进行分析。单因素分析结果显示(表1)，NS病程、24 h尿蛋白定量、糖皮质激素累积剂量和使用时间、血清钙在维生素D缺乏和不缺乏患儿间差异均有统计学意义(P<0.05)，年龄、性别、体重Z评分、检测血清25(OH)D时的季节、血清磷、碱性磷酸酶、钙磷乘积等差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 NS组维生素D缺乏的Logistic回归分析 以维生素D营养状况作为因变量，单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，同时考虑到体重Z评分在维生素D缺乏和不缺乏患儿间的差异虽无统计学意义，但P值为0.053接近临界值，也纳入分析。Logistic回归分析显示，体重Z评分(OR=0.151,95%CI:0.035～0.649)、NS病程(OR=0.143, 95%CI:0.035～0.592)和24 h蛋白尿水平(OR=28.177,95%CI:3.295～240.970)与维生素D缺乏相关，但95%CI范围很大(表2)。

2.5 NS组血清25(OH)D影响因素的多元线性分析 表3显示，对血清25(OH)D各影响因素的相关性分析显示，NS病程、24 h尿蛋白定量、血清钙、钙磷乘积、糖皮质激素累积剂量和治疗时间、阿法骨化醇治疗与血清25(OH)D水平相关，其中相关性较高的有血清钙(r=0.53,P<0.001)和24 h尿蛋白定量(r=-0.48,P<0.001) 。 进一步行多元线性回归分析显示，男性、24 h尿蛋白定量、血清钙和每公斤体重糖皮质激素累积剂量与血清25(OH)D水平显著相关(P<0.05)。

Notes GC：glucocorticoid. 1) from December to May

Notes The variables coded in logistic regression: vitamin D deficiency=0, vitamin D non-deficiency=1; WeightZ-score<0=0, >0=1; duration of NS<1 year=0, ≥1 year=1; cumulative glucocorticoid dose≤5 g=1，-10 g=2，>10 g=3，not used=0；duration of glucocorticoid therapy≤1 year=1，-3 years =2，>3 years=3; 24 h urinary protein amount≤100 mg=0， -1 000 mg=1，>1 000 mg=2；cumulative glucocorticoid dose≤10 mg·kg-1=0，>10mg·kg-1=1；serum calcium<2.1 mmol·L-1=0, ≥2.1 mmol·L-1=1

2.6 阿法骨化醇治疗前后血清25(OH)D水平比较 27例NS患儿服用阿法骨化醇前和3个月后均行25(OH)D检测，治疗前和治疗后3个月分别为(7.2±5.0)和 (14.9±11.0) ng·mL-1，差异有统计学意义(t=-3.914,P=0.001)。治疗前和治疗后3个月维生素D缺乏检出率分别为100%和74.1%(20/27)，差异有统计学意义(P=0.01)。阿法骨化醇治疗前24 h尿蛋白定量为(1 563±1 708) mg，治疗后为(233±502) mg，差异有统计学意义(Z=-3.673,P=0.000)。

3 讨论

人群维生素D缺乏并不罕见，国外有研究[6,11]显示，人群维生素D缺乏患病率为30%～50%，维生素D不足检出率70%以上。而NS患者维生素D缺乏比例更高，早期研究结果显示其检出率超过90%[12,13]，即使在NS缓解期，维生素D水平仍显著低于健康人群[7]。本研究结果显示,对照组维生素D缺乏检出率19%， NS组维生素D缺乏检出率达86%，平均血清25(OH)D水平在10.3 ng·mL-1,远低于正常水平。

本研究为回顾性分析NS患儿维生素D水平的影响因素，从病史中截取可能的影响因素，包括影响人群维生素D水平的年龄、性别和季节因素[8]，也纳入与NS患儿相关的疾病因素，包括病程、尿蛋白水平、糖皮质激素累积使用剂量等[7,9,10]。尽可能利用现有病史资料对维生素D水平的影响因素进行较全面的考察。

考虑到紫外线照射是人体获得活性维生素D的重要方式之一，季节因素也是影响体内维生素D水平的因素，为此本文将检测25(OH)D时的季节纳入分析， 但结果显示其与NS患儿25(OH)D无显著相关性 ， 推测可能与NS患儿户外活动减少有关，或可能混杂了NS疾病相关的其他因素，导致不同季节维生素D差异变小。也有研究显示[14]，在相同的紫外线照射剂量下，南亚裔受试者血清25(OH)D升高4.3 ng·mL-1，低于白种人的10.5 ng·mL-1，提示光照对维生素D的影响强度可能因种族而异。

Notes AdjustedR2=0.313

大量蛋白尿为NS诊断标准之一，对维生素D的影响也不容忽视，多项研究显示大量蛋白尿与维生素D缺乏相关[15～17]。本研究单因素分析显示，尿蛋白定量有部分可能与维生素D缺乏或25(OH)D水平显著相关，经Logistic回归和多元线性回归分析，调整了年龄、性别、体重和NS病程等因素后，仍具有相关性，提示大量蛋白尿为维生素D缺乏的危险因素。蛋白尿导致维生素D缺乏的机制十分复杂，1α-羟化酶活性降低[18]、维生素D结合蛋白(DBP)随蛋白尿丢失[19]、Megalin受体含量下降[导致DBP-25(OH)D复合物在肾小球滤过并在近端小管重吸收][20]、肾小球滤过率下降[21]、维生素D受体活性下降[22]等，均可导致循环中25(OH)D下降。

NS患儿多以长疗程和足量糖皮质激素治疗，有研究显示[23]，长期使用糖皮质激素可能会出现骨密度降低、骨质疏松等各种骨营养不良的并发症，对处于生长发育阶段的儿童及青少年影响更甚。我院尚无对NS患儿常规行骨密度检查，一般于初诊及随访过程中监测血清25(OH)D水平，以大致了解整体骨矿化情况。本研究结果显示，血清25(OH)D水平有部分可能与糖皮质激素累积剂量存在正相关，调整了其他影响因素后，仍具显著相关性，考虑与NS疾病的特点有关，随着糖皮质激素剂量累积，病情在后期得以缓解，25(OH)D可出现回升，提示临床仍需关注糖皮质激素累积剂量对维生素D的影响，也体现在Logistic回归分析结果中NS病程与维生素D缺乏的相关性，即病程越长，维生素D缺乏的风险越低。

本研究Logistic回归分析还显示，体重Z评分与维生素D缺乏有相关性，体重Z评分<0(体重较轻)患儿维生素D缺乏的风险较高(OR=0.15)，有文献[24]报道体重较轻儿童可能更易出现维生素D缺乏 (OR=0.50, 95% CI:0.31～0.89)。

本文27例NS患儿口服阿法骨化醇3个月后25(OH)D有显著升高，尿蛋白显著降低，相关性分析显示服用阿法骨化醇与血清25(OH)D水平相关，但经多因素调整后，并未体现两者的相关性，可能是阿法骨化醇治疗后尿蛋白下降，对血清25(OH)D水平的影响更大。有研究显示维生素D可能通过抑制转化生长因子-α1、α肌动蛋白等表达、减轻肾间质纤维化[25]、下调肾素-血管紧张素Ⅱ系统[26]及减少足细胞凋亡[27]等多个途径发挥对肾脏的保护作用。

本研究的不足之处：①纳入NS的病例数不足，且部分NS患儿尚在治疗随访中，还无法明确糖皮质激素治疗反应的情况，糖皮质激素治疗反应与维生素D营养状况的相关性有待进一步分析；②仅27例患儿于阿法骨化醇治疗后3个月复测了血清25(OH)D，仍需进一步随访和观察血清25(OH)D在病程中的动态变化。

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(本文编辑：丁俊杰)

《新生儿疾病速查》出版

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Serum level of 25-hydroxyvitamin D in children with nephrotic syndrome and determinants analysis

LIANG Hui-kai1, ZHOU Jian-hua1, QIU Li-ru1, CHENG Li-ming2, BAO Chun3, LI Hui-jun2

(1 Department of Pediatrics, Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030; 2 Department of Clinical Laboratory, Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030; 3 Department of Child Health Care, Xiangyang Hospital of Traditioal Chinese Medicine, Xiangfan 441100, China)

ZHOU Jian-hua，E-mail: jhzhou@tjh.tjmu.edu.cn

ObjectiveTo analyze the serum levels of 25-hydroxy vitamin D[25(OH)D] in children with nephrotic syndrome(NS) and relevant factors. MethodsClinical data of NS paitients hospitalized at Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology from January 2012 to December 2012 were retrospectively collected, and healthy children coming for physical examination were enrolled as normal control group. The serum levels of 25(OH)D were defined as deficiency (≤20 ng·mL-1). Univariate analysis and multivariable logistic regression analysis were performed to explore the possible influencing factors related to vitamin D deficiency. Meanwhile, multi-regression analysis was used to investigate the potential factors affecting serum 25(OH)D level.ResultsA total of 222 subjects were enrolled, including 139 patients with NS and 83 healthy children. The serum 25(OH)D level of NS group was siginificantly higher than control group, (10.3±7.5)vs(29.42±9.85) ng·mL-1,P<0.000 1. The prevalence rates of vitamin D deficiency of NS and control groups were 86.3% and 19.3% (P<0.000 1). The multivariate logistic regression showed that patients with higher weightZ-score (0.151, 95%CI: 0.035-0.649), longer duation of NS (0.143, 95%CI:0.035-0.592), greater 24 h protein amount (28.177,95%CI:3.295-240.970) were significantly assocaited with vitamin D deficiency. Multiple linear regression determined that serum 25(OH)D levels were associated with male, 24 h urinary protein amount, cumulative glucocorticoid dosage and serum calcium level (P<0.05). Serum levels of 25(OH)D were significantly increased after treatment with alfacalcidol for 3 months, (7.2±5.0) to (14.9±11.0) ng·mL-1,P=0.001.ConclusionVitamin D deficiency was significantly associated with urine protein amount. Alfacalcidol supplements may improve vitamin D deficiency in nephritic patients.

Children; Nephrotic syndrome; 25-hydroxyvitamin D; Alfacalcidol; Proteinuria

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1 儿科，2 临床实验室 武汉，430030；3 湖北省襄阳市中医医院儿童保健科 襄樊，441100

周建华，E-mail: jhzhou@tjh.tjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.03.009

2014-03-03

2014-05-26)