不同疾病类型的帕金森病患者非运动症状发生率的比较

马敬红， 邹海强， 安 静， 陈 彪

帕金森病在临床上主要表现为静止性震颤、行动迟缓、肌僵直和姿势平衡障碍。除了运动症状外，非运动症状在帕金森病中也相当常见。帕金森病是一种临床异质性疾病，不同患者临床表现差异较大［1］。既往的研究曾把帕金森病分为震颤型和姿势步态异常(PIGD)型。两者在疾病的严重程度、疾病进展等方面均存在差异［2］，但两者在非运动症状的发生率上是否存在差异报道尚不多。为了解震颤型和PIGD型在非运动症状的发生率上是否存在差异，我们进行了相关的研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 所有患者均来自2008年～2011年首都医科大学宣武医院帕金森病专科门诊。患者入选标准包括:根据PD诊断标准确诊为原发性PD，未接受过毁损术或深部脑刺激术治疗，无认知障碍。排除标准为:由脑外伤或一氧化碳中毒等原因所致的继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征。本研究共纳入471例患者，剔除26例最终考虑为继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征或存在认知障碍的患者，共入组445例PD患者。其中共301例患者在关期进行了UPDRS评分，由于疾病类型的划分依据关期UPDRS评分更准确，因此仅对这301例患者进行了疾病类型的分型。301例PD患者平均年龄为62.29±10.92岁。男性占56.1%(169/301)，女性占43.9%(132/301)。平均起病年龄为57.55 ±11.40 岁(22～81)，平均病程4.83 ±4.50 y(0.5 ～30.29)。H＆Y 分级 1 ～2 级占74.1%(206/278)，H＆Y 分级 2.5 ～5 级占 25.9%(72/278)。本研究获得了宣武医院伦理委员会的批准，所有参加研究的患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法 本研究对301例PD患者的病史、统一帕金森病评定量表(UPDRS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、非运动症状筛查量表(NMS Quest)等临床信息进行了整理。NMS问卷调查的是随访当日前1 m患者的情况。随访当日进行UPDRS评分。由于药物可减轻帕金森病患者的症状，因此本研究根据关期UPDRS评分对疾病进行分型。UPDRS评分量表第2部分第16项及第3部分第20、21项的平均分定义为震颤平均分。UPDRS评分量表第2部分第13、14、15项及第3部分第29、30项的平均分定义为PIGD平均分。震颤平均分除以PIGD平均分的分值若大于或等于1.5定义为震颤型，分值若小于或等于1.0定义为PIGD型。分值在1.0～1.5之间的为中间型。

1.3 统计分析 本研究所有统计工作采用SPSS20.0统计分析软件处理。样本间均数的比较采用独立样本t检验。分类资料之间率的比较采用χ2检验。显著性水平设为 0.05，P 值 ＜0.05时，各组间差异被认为具有显著性意义。

2 结果

2.1 震颤型和PIGD型临床特征的比较 本研究共对301例PD患者进行了临床分型，其中震颤型109例，PIGD型143例，中间型49例。震颤型和PIGD型在非运动症状总数(8.04±4.37 vs 11.44 ±4.84)，起病年龄(55.35 ±11.99 vs 58.57 ±10.43)，UPDRS 第 3 部分总分(19.94 ±12.46 vs 28.04 ±13.57)，CES-D 抑郁自评量表总分(10.94±8.54 vs 18.72 ±12.55)，汉密尔顿抑郁量表总分(5.68 ±5.79 vs9.10 ±7.11)以及病程(3.92 ±3.56 vs 5.53 ±4.96)上均存在显著性差异(P ＜0.05)。PIGD型在非运动症状的总数，UPDRS第3部分总分，CES-D抑郁自评量表总分，汉密尔顿抑郁量表总分上均高于震颤型。PIGD型平均起病年龄大于震颤型，病程也长于震颤型。

2.2 震颤型和PIGD型各个非运动症状发生率的比较 本研究结果显示，PIGD型在多个非运动症状的发生率上均明显高于震颤型，这包括白天流涎(34.1%vs 17.4%)、味觉或嗅觉异常(42.7%vs 29.4%)、吞 咽 困 难 或 饮 水 呛 咳 (30.8% vs 19.3%)、呕吐或感身体不适(38.5%vs 22.9%)、尿急(40.6%vs 28.4%)、夜尿增多(42.7%vs 26.6%)、疼 痛 (39.2%vs 24.8%)、体 重 改 变(25.2% vs 13.8%)、兴 趣 丧 失 (44.1% vs 27.5%)、注意力下降(43.4%vs 22.0%)、情绪低落(59.4%vs 34.9%)、跌倒(21.7%vs 6.4%)、日间困倦(46.2%vs 25.7%)、梦游或说梦话(42.7%vs 27.5%)、不宁腿(54.5%vs 29.4%)和下肢浮肿(32.2%vs 11.9%)(P ＜0.05)。而在其他非运动症状的发生率上震颤型和PIGD型差异不大。

3 讨论

在临床工作中我们常常会看到，以震颤为主的患者临床症状往往要轻一些，而以僵直为主且有步态异常的患者似乎临床症状要重。本研究对比了震颤型和PIGD型的临床特征发现，PIGD型患者非运动症状的总数更多(11.44 ±4.84 vs 8.04 ±4.37)，UPDRS第3部分的总分更高(28.04±13.57 vs 19.94±12.46)。这表明PIGD型PD患者不仅在运动症状上而且在非运动症状上均要比震颤型更重些。DATATOP研究和其他相关研究也指出PIGD型患者的临床症状更重，对日常活动和工作的影响更大［2，3］。而且少动僵直型患者其脑内多巴胺转运体下降的速度要比震颤为主型更快，这也表明僵直为主型的疾病进展速度要更快［4］。本研究中PIGD型患者更容易出现抑郁情绪，PIGD型患者CES-D抑郁自评量表的总分(18.72±12.55 vs 10.94 ±8.54)和汉密尔顿抑郁量表总分(9.10 ±7.11 vs 5.68±5.79)均高于震颤型。PIGD型患者出现兴趣丧失、注意力下降和情绪低落的比例也明显高于震颤型。这与文献报道的PIGD型更易并发抑郁的结果一致［2，3］。DATATOP 研究 PIGD 型和震颤型在抑郁情绪的差别仅体现在UPDRS的抑郁评分上，而神经心理学量表上两者无差异。本研究PIGD型和震颤型在抑郁自评和他评量表上均存在明显差异，再次证实PIGD型更易出现抑郁情绪。本研究中PIGD型的起病年龄要大于震颤型(58.57 ±10.43 vs 55.35 ±11.99)，病程也较震颤型更长(5.53 ±4.96 vs 3.92 ±3.56)，David 等的研究中也提到这点［3］。

在多个非运动症状的发生率上，震颤型和PIGD型存在明显差别。PIGD型患者在白天流涎、味觉或嗅觉异常、吞咽困难或饮水呛咳、呕吐或感身体不适、尿急、夜尿增多、疼痛、体重改变、兴趣丧失、注意力下降、情绪低落、跌倒、日间困倦、梦游或说梦话、不宁腿和下肢浮肿的发生率上更高。而在其他非运动症状的发生率上与震颤型差别不大。在临床上我们也经常能观察到步态异常和姿势不稳的患者更容易出现流涎、尿急、疼痛、情绪低落、跌倒和下肢浮肿。这与我们的研究结果一致。从我们的研究结果来看，PIGD型更容易出现多种非运动症状，其非运动症状的总数更多。尽管目前PD疾病分型的报道很多，但不同疾病类型在非运动症状发生率上的差别报道很少，本研究证实了PD不仅在运动症状上而且在非运动症状上也存在异质性。

震颤型和PIGD型在多个临床特征上存在差异，同时两者在非运动症状的分布上也存在差异，这说明帕金森病可能存在不同的临床类型。不同的临床类型可能在发病机制和病理生理改变上存在差异。有研究表明PIGD型患者血浆中γ-氨基丁酸的水平要高于震颤型，这可能是PIGD型特异临床表现的生化基础［5］。而 PIGD型患者大脑皮层与运动、认知等功能相关的区域灰质萎缩程度要比震颤型明显，这可能是PIGD型患者临床症状的部分病理基础［6］。随着对帕金森病疾病类型不断深入的研究，将有利于揭示帕金森病的发病机制并且更好的进行疾病的治疗。

［1］van Rooden SM，Colas F，Martinez-Martin P，et al.Clinical subtypes of Parkinson＇s disease［J］.Mov Disord，2011，26(1):51-58.

［2］Jankovic J，McDermott M，Carter J，et al.Variable expression of Parkinson＇s disease:a base-line analysis of the DATATOP cohort.The Parkinson Study Group［ J］.Neurology，1990，40(10):1529-1534.

［3］Burn DJ，Landau S，Hindle JV，et al.Parkinson＇s disease motor subtypes and mood［J］.Mov Disord，2012，27(3):379-386.

［4］Eggers C，Pedrosa DJ，Kahraman D，et al.Parkinson subtypes progress differently in clinical course and imaging pattern［J］.PLOS ONE，2012，7(10):46813.

［5］Yuan YS，Zhou XJ，Tong Q，et al.Change in Plasma Levels of Amino Acid Neurotransmitters and its Correlation with Clinical Heterogeneity in Early Parkinson＇s Disease Patients［J］.CNSNeurosci Ther，2013，19(11):889-896.

［6］Rosenberg-Katz K，Herman T，Jacob Y，et al.Gray matter atrophy distinguishes between Parkinson disease motor subtypes［J］.Neurology，2013，80(16):1476-1484.