显微外科手术治疗颅内出血性前循环动脉瘤132例临床分析

林述凯 魏 盾 崔晓亮 王 雷 陈 雷

（北华大学附属医院，吉林 吉林 132001）

显微外科手术治疗颅内出血性前循环动脉瘤132例临床分析

林述凯 魏 盾 崔晓亮 王 雷 陈 雷

（北华大学附属医院，吉林 吉林 132001）

目的探讨出血性前循环动脉瘤的临床特点、手术时机的选择、及手术技巧。方法回顾性分析2007年至今我院经显微手术治疗的132例破裂前循环脑动脉瘤患者的临床资料。结果单纯行动脉瘤瘤颈夹闭术122例，夹闭后包裹加固7例，单纯动脉瘤包裹术3例，其中18例术中破裂出血；出院后随访1年，按GOS评分，恢复良好114例，中残9例，重残5例，无植物生存，死亡4例。结论手术时机的把握以及手术技巧是手术成功的关键。

颅内动脉瘤；显微外科手术；手术时机；手术技巧

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常见的病因，起源于颈内动脉系统（前循环）的动脉瘤占所有颅内动脉瘤的85%[1]，目前已成为导致患者致死和致残的重要原因之一[2]；随着影象诊断技术的提高以及显微手术技术的不断发展，手术病死率及致残率均已明显下降；现对我院2007年至今经显微手术治疗的132例颅内动脉瘤患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组132例患者均符合颅内前循环动脉瘤诊断标准；男76例，女56例，年龄38～72岁，平均53岁，均以自发性SAH起病。

1.2 临床特点：突发头痛125例，伴恶心、呕吐102例，伴有不同程度意识障碍78例，脑膜刺激征106例，动眼神经麻痹者5例，轻度偏瘫12例，癫痫发作9例，合并脑内血肿14例；术前按Hunt-Hess分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级42例，Ⅲ级68例，IV级11例。

1.3 影像学检查：本组患者术前CT检查均显示蛛网膜下腔出血（SAH）改变，合并有脑内血肿（主要位于额叶或颞叶）14例，术前均行脑血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）检查：后交通动脉瘤72例，前交通动脉瘤37例，胼周动脉动脉瘤2例，颈内动脉分叉部动脉瘤3例，大脑中动脉瘤14例，多发动脉瘤4例。

1.4 手术时机及方法：本组患者于动脉瘤破裂3天内手术者123例，4～14 d内手术者6例，14 d以后手术者3例，手术均采用全身麻醉，本组患者2例经纵裂入路，其他均常规翼点入路或选择改良式翼点入路进行手术，术中在显微镜下开放相应脑池，缓慢放出血性脑脊液，使颅内压逐渐下降满意后再寻找动脉瘤，予以夹闭，必要时术前留置腰大池引流或术中先行脑室穿刺外引流，使颅内压缓慢降低满意后再行动脉瘤操作，本组122例单纯行动脉瘤颈夹闭术，7例行动脉瘤颈夹闭后再包裹，3例动脉瘤因瘤体呈梭形膨大直接行动脉瘤包裹术，本组病例中18例术中动脉瘤再次破裂。

2 结 果

本组患者术后主要并发症为脑血管痉挛37例，不同程度脑梗死4例，不同程度脑积水5例，颅内感染3例，其他合并症：肺部感染11例，消化道出血8例；出院后随访1年，恢复良好，无明显神经功能障碍96例；轻度病残，但生活自理18例；中度病残，生活需要帮助9例，重度病残，生活不能自理5例；无植物生存状态；死亡4例，死亡原因：脑梗死、肺内感染。

3 讨 论

颅内动脉瘤多数位于颅底Willims动脉环，在动脉瘤破裂之前很少引起明显的临床症状和体征，因此不宜被发现，一旦动脉瘤破裂是导致SAH最常见的原因，致残率、致死率均较高，因此，动脉瘤一经发现，及早采取有效的治疗措施，对预后恢复具有重要的意义。

3.1 前循环动脉瘤的临床特点：①其发病率远高于后循环动脉瘤，且首发症状多为自发性蛛网膜下腔出血（SAH）[3]；②前交通动脉瘤破裂出血多位于前纵裂池内，部分患者邻近脑内且多为额叶内有少量血肿，少数破入脑室前角内；后交通动脉瘤破裂出血主要位于颅底、床突旁脑池、基底池、侧裂池内，部分可破入同侧脑室内；大脑中动脉瘤破裂出血主要位于侧裂池内积血，部分患者可合并邻近颞叶内血肿或额叶内血肿，因而易引起较严重的神经功能障碍；③动脉瘤破裂后形成颅内尤其是脑内血肿后极易使病情迅速恶化，导致脑疝，甚至死亡。

3.2 手术时机选择：有关颅内脉瘤手术治疗时机的问题至今尚无明确的定论；作者体会：颅内动脉瘤破裂出血急性期的患者，虽然出血和脑组织水肿在某种程度上增加了手术暴露的难度，但是动脉瘤破裂后再次出血以及动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛导致神经功能障碍是首次出血后病程中两个主要的致死和致残因素；早期手术不仅可以降低再出血的概率，同时，在手术过程中尽可能清除破裂动脉瘤周围及蛛网膜下腔的积血，有利于防止因脑血管痉挛所导致的继发性脑神经功能障碍；有研究表明，动脉瘤破裂后2周内易再次出血，且第4～9天是再出血高峰期，再出血病死率高达80%[4]；脑血管痉挛多发生于首次出血3天以后，6～8 d达高峰，10～14 d逐渐缓解；目前较为一致的观点是Hunt-HessⅠ级-Ⅲ级患者可行早期（发病后3 d以内）或超早期（发病后24 h以内）手术，对Ⅳ、Ⅴ级患者的治疗尚有不同见解；作者观点：针对Ⅳ级患者应根据患者具体情况，通常情况下可先药物保守治疗，病情如有转归，延期（2周后）手术治疗；如家属态度坚决，执意要求手术，可早期手术治疗；但如果合并脑内血肿，病情进展，危机生命，可早期或急诊手术治疗；本组病例按Hunt-Hess分级Ⅰ级-Ⅲ级病例手术效果良好占86.4%。

3.3 手术操作及技巧：动脉瘤手术成功的关键在于动脉瘤及瘤颈的显露、尽可能防止术中再破裂以及术中破裂后正确处理；动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血早期手术的主要问题是患者颅内压较高，分离外侧裂、脑池、暴露动脉瘤及载瘤动脉困难，因此，运用娴熟的显微外科手术技巧和方法，尽可能减小副损伤的情况下显露动脉瘤及瘤颈，尽可能防止术中再破裂以及术中破裂后正确处理是手术治疗动脉瘤破裂的关键[5]。作者认为，颅内动脉瘤破裂出血一经确诊应当尽早治疗，在具备良好的显微手术技巧和重视术中的每一个环节的操作和处理的情况下，早期手术治疗会挽救更多患者的生命。通过本组患者的研究，早期手术治疗破裂颅内动脉瘤，可以有效防止致命的再次出血，同时可尽早清除脑内血肿及蛛网膜下腔积血，防止因颅内压过高及血管痉挛而继发进一步的脑功能损害，从而最大限度地改善患者的预后及生存质量。

参考文献

[1] 冯文峰,漆松涛,黄胜平,等.经翼点锁孔手术治疗前循环动脉瘤[J].第一军医大学学报,2005,25(12):1546-548.

[2] Teasdale GM,Wardlaw JM,White PM,et al.The familial risk of subarachnoid hemorrhage[J].Brain,2005,128(Pt7):1677-1685.

[3] Kirkpatrick PJ.Subarachnoid haemorrhage and intracranial aneurysms:what neurologists need to know[J].J Neurol Neurosurgery Psychiatry,2002,73:28-33.

[4] Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International Subarachnoid AneurysmTrial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranialaneurysms:a randomisedtrial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[5] 韩志国,张扬,王黄锁,等.重症颅内动脉瘤早期外科治疗21例[J].中国老年学杂志,2012,32(7):3030-3032.

[6] 刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000,89-90.

[7] Kasselln F,Torner JC,Haleyec JR,et al.The international cooperative study on timing of aneurysm surgery.Part1:overall management results[J].J Neurosury,1990,73(1):18-26.

R739.41

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1671-8194（2014）34-0180-02