肺结核合并重度贫血3例

吴友根， 侯松高

肺结核合并重度贫血3例

吴友根， 侯松高

结核；肺；贫血；诊断

临床资料

例1 患者女16岁。反复咳嗽、咯痰1年，加重伴发热2 d。其父6年前患肺结核去世。体格检查：体温（T）39．8℃，脉搏（P）108次／min，呼吸（R）23次／min，贫血貌，双肺未闻及啰音，双下肢无水肿。外周血红细胞（RBC）2．39×1012／L，血红蛋白（Hb）56．2 g／L，红细胞压积（HCT）0．20，红细胞平均体积（MCV）82．42 f L，平均血红蛋白量（MCH）23．42 pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）284．2 g／L。血白蛋白（ALB）31．9 g／L，红细胞沉降率（ESR）34 mm／h。CT示双肺感染性病变、并双肺空洞形成，结核可能；B超心包腔少量积液。痰抗酸染色（-）。诊断：①双肺结核可能；②重度贫血；③结核性心包炎？④窦性心动过速；⑤低蛋白血症。应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（HREZ）四联抗结核治疗，加用泼尼松口服（总疗程6周），并对症输血等支持治疗。住院1个月，出院时Hb 90 g／L，B超心包腔未见积液。半年后CT复查示双肺结核病灶明显吸收好转，心电图正常，Hb 130 g／L，血ALB 38．0 g／L，ESR 20 mm／h。

例2 患者男，63岁。反复咳嗽、咯痰、发热半年；以“肺部感染”多次住院治疗，效果不佳，热型及具体情况不详；高血压病、痛风病史5年。体格检查：T 39．2℃，P 128次／min，R 25次／min。贫血貌，消瘦，双肺可闻及啰音。双下肢明显水肿；四肢关节及骶部可触及较多痛风石。CT示双肺感染性病变，结核可能性大；痰抗酸染色（-）、真菌培养阴性，外周血RBC 2．35×1012／L，Hb 59 g／L，HCT 0．19，MCV 89．2 f L，MCH 31．9 pg，MCHC 310．2 g／L。血ALB 20．60 g／L，ESR 54 mm／h。超敏C反应蛋白（bCRP）173 mg／L，蛋白芯片抗体LAM阳性，自身免疫抗体谱Jo-1阳性。B超心包膜增厚、少量心包腔积液，双肾结石。诊断：①双肺结核可能；②重度贫血；③结核性心包炎？④窦性心动过速；⑤低蛋白血症；⑥肾结石；⑦痛风性关节炎；⑧高血压。应用HREV（V为左氧氟沙星）四联抗结核治疗加用泼尼松口服（总疗程6周），并对症支持、降压排尿酸治疗。4个月后CT复查示双肺结核病灶明显吸收好转，Hb 110 g／L，血ALB 34．0 g／L，ESR 60 mm／h，bCRP 62．3 mg／L。

例3 患者女，25岁。反复心悸、胸闷、气紧、咳嗽、咯痰1年，加重伴发热3个月。以“肺部感染、贫血”住院治疗3次，效果不佳，热型及具体情况不详。过去无癫痫病史。体格检查：T 39．5℃，P 150次／min，R 25次／min，贫血貌，消瘦，双肺闻及少许啰音，腹部柔韧感，双下肢明显水肿。RBC 2．41×1012／L，Hb 57．2 g／L，HCT 0．20，MCV 83．42 f L，MCH 23．72 pg，MCHC 284．2 g／L。血ALB 20．0 g／L，ESR 39 mm／h，脑钠肽（BNP）2 913 pg／mL。CT示双肺感染性病变、双侧胸腔少量积液，结核？B超双侧胸腔、腹腔少量积液。心电图：窦性心动过速。痰抗酸染色（-）、真菌培养阴性。诊断：①双肺结核可能；②重度贫血；③结核性腹膜、胸膜炎？④窦性心动过速；⑤低蛋白血症。HREZ四联抗结核治疗，抗结核治疗第2天出现癫痫大发作，偶见痰中带血。停用异烟肼，继续抗结核治疗；卡马西平口服，并作氨基酸、脂肪乳、成分输血等对症支持治疗，先静脉用地塞米松后口服泼尼松（总疗程6周），3个月后CT复查示双肺结核病灶明显吸收，Hb 130 g／L，血ALB 38．0 g／L，ESR 34 mm／h。

讨 论

以上3例患者依据病史、影像及抗结核治疗反应，患者肺结核诊断符合2000年中华医学会结核病分会制定《肺结核病诊断标准》，均为2012年12月至2013年1月收治的患者。3例病程均长，消瘦；予外菲反应、肥达反应、甲状腺功能、血查疟原虫、血培养及免疫等相关检查排除败血症及免疫性疾病，肝肾功能正常，HIV、HCV等检查阴性，3例查痰抗酸杆菌阴性，2例痰结核杆菌DNA阴性。3例在用糖皮质激素时（总疗程6周）酌情加用质子泵抑制剂预防消化性溃疡及出血等不良反应。例1有心包积液，例3有胸腔积液、心包积液是否为结核所致，由于积液少，不易甄别；若为结核所致抗结核并用糖皮质激素治疗为共识。例1会诊讨论对是否加用糖皮质激素治疗仍有争议。

肺结核并贫血多见，而并高热、重度贫血少见。不明原因发热病因中感染性疾病仍占首位；结核病已在感染性长期发热疾病的病因中上升至首位［1］。例1虽有结核接触史，未及时就诊至诊治延迟；余2例主要考虑为肺部感染，多所医院抗感染治疗效果不佳，初诊医师诊断思路狭窄及经验不足，未认识到以上特点，未及时组织会诊及诊断性抗结核治疗；是导致延误诊治的主要原因。持续高热消耗是导致本组患者重度贫血的主要原因。随着有效抗结核治疗，肺结核患者的发热大多在1周内消退，少数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂。急性血行播散型肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状或高热持续时，激素可能有助于改善症状，亦可促进渗液吸收、减少粘连，但必须在充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程1个月左右即应逐步撤停。本文3例抗结核并用糖皮质激素是治疗成功的关键。

［1］ 陈灏珠，廖履坦，杨秉辉，等．实用内科学［M］．12版．北京：人民卫生出版社，2005：782-786．

Pulmonary tuberculosis complicated with severe anemia：report of 3 cases

WU Yougen，HOU Songgao．
（Department of Infectious Diseases，The Sixth People′s Hospital of Panzhihua，Panzhihua Sichuan617023，China）

R521

D

1009-7708（2014）04-0350-02

2013-10-28

攀枝花市第六人民医院感染科，四川攀枝花 617023。

吴友根（1967—），男，本科，主任医师，主要从事传染病临床诊治与医疗质量。

吴友根，E-mail：327410452＠qq．com。