通络法治疗消化系统疾病验案

2014-01-24徐新利

中医研究 2014年1期

关键词：莪术胃脘气滞

徐新利

(上海市嘉定区中医医院，上海201800)

脾胃系疾病多为脾胃升降失常，气机郁滞，久病不愈导致血瘀阻络，久病入络。笔者根据多年临床经验将通络化瘀法治疗脘腹疼痛、胁痛等病症介绍如下，以飨同道。

1 病案举例

1.1 胃脘痛

患者，女，58 岁，2012 年3 月5 日初诊。主诉:反复中上腹疼痛5 a，加重伴嗳气10 d。症见:胃脘隐痛，夜间为甚，时觉胃胀，嗳气频频，口干而不多饮，胃纳尚可，二便如常，舌淡而偏暗，苔少，脉沉弦。自行服用雷尼替丁后可稍缓解，后则隐痛绵绵不休，服用制酸剂后胃痛无明显缓解。胃镜检查示:胃窦伴十二指肠球部多发性复合性霜斑样溃疡(活动期)、慢性萎缩性胃炎。病理检查示:萎缩(+++)、肠化(++)、异型增生(+)、Hp(+++)。西医诊断:胃—十二指肠球部复合性溃疡;慢性萎缩性胃炎。中医诊断:胃脘痛，证属胃气壅滞，久病入络，血分涩滞。治宜通降胃气，活血止痛，给予中药汤剂口服，处方:紫苏梗12 g，制半夏12 g，炒枳壳12 g，柴胡9 g，延胡索9 g，炒蒲黄(包)6 g，百合12 g，生白芍15 g，生山药30 g，炙甘草3 g。7 剂。1 周后复诊，胃隐痛较前减轻，胃脘已不胀满，仍有口干，舌淡红，苔薄，脉弦细。上方去半夏、柴胡，再进7 剂后，诸症减。如此调治3 个月，已无明显不适症状。半年后复查胃镜示:慢性胃炎。病理检查示:萎缩(+)、肠化(-)、异型增生(-)、Hp(-)。随访1 a，未复发。

按叶天士云:“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃病多与气机升降失调有关。久病入络血分涩滞常影响气分调达，单理气而不兼理血分往往疗效不佳。故《丹溪心法》云:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉。”上方以蒲黄、延胡索活血止痛，二者皆能气血同调，使气顺而血畅，收效甚佳。正如《本草正义》云:“蒲黄，专人血分，以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病。”《本草纲目》曰:“玄胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”

1.2 纳呆

患者，女，82 岁，2012 年6 月20 日初诊。主诉:食欲不振1 a。现症见:形瘦而色暗，胃脘痞闷，稍进饮食则更甚，乏力明显，夜寐欠佳，大便数日1 行，小便尚调，舌暗红，苔少，脉右沉弦涩，左沉细。1 a 前因饮食不节出现胃中阻塞感，不能下行，嗳气频发，大便欠畅，自行服用三黄片后大便稍畅，转又难解;后发展为不思饮食，乏力嗜卧，头晕。胃镜检查示:慢性浅表萎缩性胃炎。西医诊断:功能性消化不良。中医诊断:胃痞，证属脾胃亏虚，气滞络阻。治宜健脾益气、理气通络，给予中药汤剂口服，处方:太子参15 g，生黄芪15 g，三棱12 g，莪术12 g，青皮6 g，陈皮6 g，藿梗12 g，苏梗12 g，鸡内金30 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次服。1 周后复诊，患者自觉胃脘较前舒畅，食欲转佳，仍有乏力，舌暗，苔薄白，脉沉，效不更方，续进14 剂。后给予生黄芪、三棱、莪术、知母研末，装胶囊，1 次1 粒，早晚各1 次，调治半年而愈。

按胃主受纳，脾主运化“脾与胃以膜相连”“脾为胃行其津液”。该患者初起食积中阻，胃气不能通降，久则胃气壅滞，累及血分，脾胃之间经络不畅，脾不能运化胃中水谷，故胃脘痞闷、厌食;中焦气血不畅，故右脉见沉弦涩;精微生成不足，心肝血虚，故左脉见沉细。治之以益气健脾、活血通络并举。方中太子参、生黄芪益气，三棱、莪术活血通络。张锡纯云:“……即日食珍馐参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力，或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也。”又曰:“三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃消食。”

1.3 胁痛

患者，男，32 岁，2012 年3 月5 日初诊。主诉:胁肋部胀痛3 个月。现症见:胁肋部胀痛不适，口干口苦，胃脘胀满，大便黏腻不爽，形体肥胖，平素喜食肥甘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。血脂:三酰甘油65 mmol/L，谷氨酰丙氨酸氨基转移酶82 U/L，门冬氨酸氨基转移酶74 U/L，碱性磷酸酶116 U/L，γ-转肽酶58 U/L。B 超:脂肪肝。西医诊断:非酒精性脂肪肝。中医诊断:胁痛，证属肝胆湿热、肝络不畅。治宜疏肝通络、清利湿热，给予中药汤剂口服，处方:柴胡12 g，黄芩15 g，川楝子9 g，龙胆草3 g，栀子9 g，浙贝母12 g，全瓜蒌15 g，威灵仙12 g，茯苓12 g，苍术9 g。7 剂，水煎服。每日1 剂。2 诊:胁肋部仍有胀痛，口干口苦较前明显缓解，大便顺畅，已不黏腻。湿热之邪已得清化，去龙胆草、川楝子苦寒之品，以防败胃。胀痛仍有，知肝络仍不疏畅，加玫瑰花15 g。后调治1 个月余，诸症消失，复查肝功能、血脂、B 超均正常。

按 “盖水湿也。得气与火。则凝滞而为痰为涎为涕为癖。故入心迷窍则成癫痫妄言妄见。入肺塞窍则成咳唾稠粘喘息背冷。入肝而留伏蓄聚则成胁痛干呕寒热往来。”(《本草择要纲目》)。脂肪肝多见于肥胖之人，常由嗜食肥甘，湿热中生，蕴集于肝，肝络不畅而导致胁痛。“脾为生痰之源”奉养太过，肥甘无度“肥者令人内热，甘者令人中满”“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”“土壅则木滞”，肝气因之不畅。气机阻滞则水气不行，痰湿愈甚;痰湿内停则气机不畅，气滞日剧。气滞痰湿日久则肝络瘀阻，三者相互影响。治以理气、清化、通络三管齐下，取效甚捷。上方中以威灵仙活血通络，助肝用，恢复其生气勃发之机。《临证指南医案》云:“伏饮在于肝络，辛以通之。”《本草正义》云:“威灵仙以走窜消克之能事，积湿停痰、血凝气滞、诸实宜之。”