手术患者的外科管理及沟通技巧探讨

张伟耀， 邓惠玲， 梁志宏， 张金成

医患矛盾及其引发的纠纷是近年来的社会热点问题，也是危害公共安全的潜在杀手。研究显示，医患交流方式比治疗结果和治疗本身更能影响患者的评价[1]。随着社会的发展和进步，患者及其家属对诊疗知情权的要求和对疗效的期望值日渐升高，而国人又普遍将手术视为“大事”。手术作为治疗手段，其本身的特点决定了它是一把“双刃剑”，若手术成功，其效果立竿见影，如手术失败或并发症困扰，可能导致或加速病情的恶化，甚至死亡[2]。外科作为手术的重点科室，其特点决定了它的高风险性。因此，对外科的管理及医患沟通方式的选择则显得尤为重要。本文结合笔者多年来在外科一线的工作实践及管理体会，对外科管理策略及医患沟通技巧作一分析研究。

1 外科管理的主要内容及其实施

外科管理的核心目标是对患者的顺利施治。从技术层面上看，应根据外科手术的特点及不同环节，分阶段进行重点管理，规避风险。

1.1 术前管理

1.1.1患者的诊断是否明确手术实施者必须在决定手术方案前亲自诊查患者，下级医生的汇报不能完全替代术者的查看，因为对同一症状、阳性体征、影像或化验的异常，不同级别的医生可能会有不同的理解和决策。必须强调，再先进的辅助检查都不能完全代替临床体格检查，如腹股沟疝病人，术前不仔细诊查，术中麻醉后不能取站立位，就难以鉴别是否复合疝、双侧疝或是大隐静脉曲张结节。

1.1.2术前准备是否已完备必需的辅助检查是否完成，如可能需行肾切除者对侧肾功能情况检查、甲状腺及乳腺占位术中快速冰冻检查，都是诊疗规范明确要求的，须不折不扣地执行。

1.1.3治疗方案及手术方式是否最佳熟悉该领域国内外最新进展，结合经典论著，多作审视回思：是否必需手术，可否采用更简单微创或无创的治疗手段，何时为最佳手术时机，预定的术式是否最恰当。

1.1.4是否履行告知义务医生首先应完善术前谈话的内容及方式[3]，了解患方的思想及心理状态；然后，充分利用术前谈话这一程序，做到信息的准确输出，重点突出，如结直肠肿瘤手术可能需行肠造瘘人工肛、植入物的不良后果、治疗费等；最后，应让患方看到希望。

1.1.5技术力量的覆盖及储备是否足够强调依法准入，包括医院资质和手术医生资质，对罕见术式和特殊病例，术前复习解剖知识及手术步骤中的要点，对每一台手术都要有“底线思维”，即万一发生意外，是否有足够的技术和设备进行挽救。

1.2 术中管理

手术过程中，主刀既是技术权威，也是指挥核心。在具体实施中，主刀医师应具备以下素质和能力。

1.2.1应急准备器械或设备突发故障，如腹腔镜手术气腹中断；术中发现新情况，如直肠癌手术术中探查发现病灶范围广、位置低不能保肛，或多中心病灶需行结直肠大部分切除；术中出现重大副损伤，如疝手术损伤髂股血管、泌尿系手术造成输尿管离断等，均需要术者有良好的心理素质、技术储备和超强的应变能力。

1.2.2严格执行有关制度严格执行术中请示汇报制度，必要时上级医师要到手术现场，务必秉持严谨的思维和谨慎的态度。牢记外科的根本理念：如果无能为力，不要造成新的伤害。 遇到手术情况重大变化，特别是要摘除重要脏器时，严格遵守患者及其家属的知情同意权，必须履行术中告知义务并作书面记录，必要时果断中止手术，切忌蛮干，否则后患无穷。

1.3 术后管理

作为防止并发症和促进康复的工作载体，术后管理的重要性不言而喻，其目的是尽量预防、及早发现、果断处理并发症。

1.3.1严密观察病情术后观察的内容主要是该手术可能发生的并发症及意外，如最为普遍的是手术后继发性出血(特别是内出血)和休克症状的发生，还应格外关注可危及生命的紧急情况，如甲状腺术后是否有呼吸困难。

1.3.2重视控制切口感染部分外科医生对切口感染未予足够重视，甚至认为只要手术做得漂亮，切口感染是小事。切口感染小则增加患者痛苦，延长住院时间，增加医疗护理任务，使医生及医院的口碑和声誉大打折扣；重者如放置植入物等，切口感染向术野深部蔓延，将导致灾难性的后果。

1.3.3加强引流管的维护首先，是妥善固定防滑脱，特别是放置时间较长难以重复操作的引流管，如胆道术后的“T”管、毕Ⅱ式胃大部切除的胃管(置入输入襻)；其次，是观察引流量及性状，这往往是疾病变化和转归的重要参考指标；最后，讲究引流管放置的科学和美观，如避免受压、扭曲、打折、相互交叠，还要注意重力和内压因素，确保引流效果。

1.3.4促进术后恢复医患双方都需明白，手术只是协助患者恢复，患者的术后恢复要尊重疾病的自然转归规律，不宜拔苗助长。

1.3.5提高患者依从性对术后患者来说，不管经济上、情感上，还是具体照料上，家属都是患者的支持体系，因此，要充分做好家属的思想工作，最大限度提高患者依从性，并按医方计划配合治疗。

1.3.6注重与患者的沟通方式查房过程中重视社会心理学特征，与患方交谈或体格检查、特殊部位换药等过程要尊重其隐私，说话注意分寸，以准确告知和正面鼓励为目的，避免在病房过分地高谈阔论、自我吹嘘，注意邻床患者的感受，避免冷热不均、顾此失彼。

1.4 心理和认知管理

由于患者对手术的普遍恐惧，所以医护人员需全程关注其心理及情绪变化，正性情绪利于治疗方案的实施及患者的恢复；负面情绪则不仅影响患者恢复，使其顺从性下降，甚至可使患者走向极端。医师查房应热情、主动而温和，体现对患者作为“人”的充分尊重，从而拉近医患心理距离，彻底摒弃“冷面人”的刻板形象。一般来说，经治医师、主管医师，特别是主刀医师在患者心目中就是权威，因此，医生要特别注重患者心理倾向及情绪波动，早期发现，及时化解，要有整体观，不宜只盯着“手术”，而应该将患者看作完整的“社会人”。

2 医患沟通的主要技巧

由于手术患者的特殊性、手术本身的不可预测性及部分手术医生思维的局限性，因此，与外科患者的沟通特别需要强调技巧和方式。医患沟通过程就是信息的输出与输入的循环过程，输出就是介绍病情、手术方案及并发症等，输入就是专注倾听、察言观色、接受反馈。在医患沟通方面，结合笔者多年临床一线的工作经验及见闻，谨有如下体会。

2.1 因材施教，依据患者类别选择沟通方式

除了关注手术本身风险外，在进行医患沟通时，尚应分析患者性格特征、知识背景、社会地位、经济条件等疾病以外的因素。患者无贵贱之分，但有性格特点之分，所以沟通方式应做到个体化。要根据患者的身份、职业、年龄等具体情况，因人而异，力求确当[4]。笔者根据多年工作实践，对不同类别患者及家属的沟通技巧归纳如下：①身份特殊者，适当关照，不卑不亢；②病情危重者，给予足够重视，争分夺秒，多用安慰性语言，给患者家属强大的心理支持；③吹毛求疵、啰嗦累赘及太多自我主张者，应巧妙应对，适当采用指令性语言；④性急好胜、咄咄逼人者，要简明扼要，避免争执，必要时给予“三文治”式的回击和批评，虽然“视病人如亲人”是我们推崇的服务理念，但对待此类患者，仍应“保持距离”；⑤对文化水平不高者，耐心讲述，最好有通情达理的亲属作陪并签字；⑥经济困难者，尽量节约，多谈潜在风险，包括意外情况，让其比对自己的经济情况充分思考；⑦对多愁善感甚至有抑郁倾向者，需注意说话分寸，多用鼓励性、劝说性语言；⑧对城府深或敏感职业者，应谨慎对待，有所防范；⑨对恶性疾病、需做重大破坏性手术者，应循序渐进，既要尊重患者的心理感受，又不能漠视其知情权；⑩对于“三无”患者，因情况紧急，不得“等钱救命”，但仍务必履行法律程序，尽可能详尽告知，患者对告知内容的理解和接受程度与术后出现纠纷的几率成反比。

2.2 谨慎措辞，留有余地

希波克拉底提出，语言、药物、手术刀是治病的3个工具，可见语言的重要性。患者是否接受某种治疗方案，特别是急诊手术，很大程度上取决于医生谈话时的信心和决心。信息不对等是多数学者对医患纠纷原因分析的共识，但笔者认为，过分夸大医患间的“信息不对等”是未履行充分沟通的托辞，因为“信息不对等”是普遍存在于服务与被服务双方的，并非医学领域所独有，只是医学的动态因素、不确定因素要更多一些。语言是知识和思维的体现，医护人员日常应加强专业知识及社会学知识的学习，这样才能在与家属及患者谈话中游刃有余，树立“权威性”。术前谈话的主要目的和功能包括两个：技术知识层面是对患方的释疑和宣教；法律层面是获得手术授权。谈话时既不能没自信，又不能太自信，要客观介绍手术方案，明确表示尊重患方选择权，不作倾向性暗示。

2.3 关爱为先，警惕苗头

我国著名外科专家裘法祖[5]教授说过“德不近佛者不可为医” 。医乃仁术，不管操作还是言辞，理应对患者充满关爱，切忌使用训斥性语言。应强调“同理心”，即设身处地、换位思考、将心比心。注重表情、眼神、语气、肢体动作、仪表等非语言信号蕴含和传递关爱的功能[6]，力争在第一时间向患者呈现一个正派、高雅、友善、有爱心、有文化涵养的第一印象，让患方感受到医生是可以多维度信任的人。许多投诉或纠纷都与费用有关，因此，在行外科急诊手术时，告知医疗费用和敦促患方缴费同样需要技巧。可先重点谈病情，再自然地提及费用。在保证安全及符合治疗原则的前提下，根据患者经济状况作出最佳选择。

医患沟通和外科管理是蕴含人文元素的重要课题，它没有固定成型的模式，外科医生既应该是精雕细琢的工匠，又必须是能力卓越的高情商综合管理者。若将复杂的问题演绎至简单的话，医患沟通就是两要素：谈话内涵及表述方式。因此，医务工作者要加强学习、善于观察，努力打造和谐的新型医患关系。

[1] 张梅霞．姚瑶．从患者感知的服务质量反思医患沟通教育[J]．解放军医院管理杂志，2008，10(15)：966-968．

[2] 卢仲毅.从医患关系现状看医患沟通在医学继续教育中的必要性[J].重庆医学，2003，32(4):385.

[3] 张晓隆．知情同意权实施过程中的难点及探索[J]．中国全科医学，2008，11(7)：1206．

[4] 李小妹.护理学导论[M].长沙:湖南科学技术出版社,2009.

[5] 裘法祖.德不近佛者不可为医[J]．三联生活周刊，2011-01-10，(612)：175．

[6] 佚名.人际沟通与交往艺术[R].北京:北京大学医学网络教育学院,2009.