北京市西城区家庭医生式服务的实践与思考

王敏, 赵京，张向东，赵建功

目前，世界上许多国家和地区都实行了家庭医生制度，例如美国、英国、加拿大、澳大利亚、古巴、新加坡等，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用和改善全民健康状况等方面起到了积极作用[1]。随着国家医改制度的不断出台和社区卫生服务改革的不断深化和发展，国内的上海、深圳、武汉等城市已借鉴国际先进经验，开始了家庭医生制的试点工作。2010年，北京市提出“强化基层医疗卫生机构服务功能，推行家庭医生式服务”[2]。西城区作为试点率先在北京市开展家庭医生式服务工作。本文对近3年来北京市西城区家庭医生式服务实践进行回顾与思考，对存在的问题进行分析并提出建议，为家庭医生制的探索提供参考。

1 主要做法及举措

1.1 打造政府主导、部门协作、社会参与的平台

发展社区卫生服务是政府的一个重要公共服务职能，家庭医生式服务的实施涉及卫生、社保、财政等多部门。因此，西城区在家庭医生式服务实施过程中，形成了以西城区政府为主导,区社区卫生服务管理中心和各社区卫生服务中心具体实施,各部门、各街道办事处、居委会积极配合的格局，保证了家庭医生式服务工作的顺利开展。

1.2 加强全科人才培养，提升家庭医生团队服务能力

一支高素质的家庭医生队伍是家庭医生式服务工作持久发展的保证。为提升家庭医生团队素质和服务能力，西城区不断加强人才培养，先后组织了全科医师规范化培训、全科骨干转岗培训、慢病规范化培训、岗位练兵竞赛和考核等活动，鼓励和组织优秀家庭医生到国内外学习和培训，大大提高了家庭医生队伍的理论水平和服务技能。此外，依托科研项目和教学基地，提升全科医科人才培训质量，加强优秀骨干人才培养，增强社区人才培养后劲。2013年，西域区共92人入选北京市“十、百、千社区卫生人才”培养人选 。

1.3 大力宣传,提高社区居民的认知度

各社区卫生服务中心利用街道、居委会宣传栏向居民公布社区卫生团队信息；社区卫生团队“健康通”保持24小时畅通，及时应答社区居民的咨询；利用社区健康教育大课堂、门诊、上门服务及主题日宣传活动等机会，向患者和居民发放家庭医生宣传资料，在充分告知的基础上引导居民签约，不断扩大家庭医生的影响力。目前，西域区共签约24万户、39万人，签约率为32%。

1.4 以重点人群为切入点，深化服务内涵

西城区以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为切入点,实现了对重点人群、自愿签约居民的优先覆盖、优先签约、优先服务。针对服务对象的需求，选择相适应的服务项目，在疾病管理上进行血压及血糖指标监测、用药指导及医疗保健服务；在健康管理上进行生活方式、饮食搭配、防止伤害等方面指导，使家庭医生真正成为居民健康的“守门人”。

1.5 注重考核和评估机制

制定了《西城区家庭医生式服务指导性意见》，明确了家庭医生的服务对象、服务内容、服务流程等工作内容；同时制定《西城区社区卫生服务绩效考核手册》，以家庭医生的签约数量、服务质量及居民满意度为重点指标对家庭医生式服务工作进行考核。定期对工作进行督导，每年开展年中和年末两次绩效考核，根据考核结果发放绩效奖励。

2 存在问题

2.1 家庭医生团队数量严重不足

西城区目前有264支家庭医生团队，按照《北京市社区家庭医生式服务工作规范》要求的每个团队至少负责600户居民计算，需配置767支团队。 虽然各社区卫生服务机构每年都在招聘人员，但人员不足的问题一直未得到妥善解决。一方面，新引进人员多为应届毕业生，按相关要求，需要参加规范化培训，暂时不能及时补充家庭医生团队的人员不足；另一方面，社区医务人员的预期收入与现有基层收入有较大差距，人员流失问题严重。据调查,2010年西域区离职人员中，有8%的人员辞职(辞退),27.33%的人员调往其他卫生机构,这对社区卫生服务机构来说都是不小的损失[3]。

2.2 家庭医生式服务还存在宣传盲区

西城区家庭医生签约率还不高，在调查“为什么没有签约家庭医生式服务”方面,22.6%的居民选择了不知道家庭医生式服务要签约[4]。说明家庭医生式服务还应加大宣传力度，注重宣传形式，尤其要强调家庭医生式服务还需要签约这一条。

2.3 家庭医生的服务能力和水平有待提升

近年来，虽然社区卫生服务有了较大发展，但由于受到传统医学教育的局限，现有全科医师大多以临床工作为主，其公共卫生意识薄弱，同时缺乏人文、管理等相关知识及健康管理的技能，致其服务能力还不能满足社区居民日益增长的卫生需求，造成居民对社区卫生服务机构缺乏信任和认同[5]，尤其不经常到社区卫生服务机构就诊的人群，对家庭医生信任度不高，签约顾虑较多。

2.4 医保政策制约了社区“首诊制”的推行，家庭医生“守门人”的作用没有真正实现

家庭医生作为社区居民健康状况的管理者，是社区居民的“健康管家”，扮演着社区居民健康“守门人”和“代理人”的角色[6]。然而，现行医保政策并未明确规定居民患病必须在社区首诊，医保患者无论在大医院还是社区卫生服务机构就诊均可享受到医保待遇，加之我国当前的社区卫生服务机构住院起付标准和门诊报销比例与大医院差别不大[1]，而且社区医院药品种类不能满足居民的疾病需求，部分居民自然选择到大医院就诊，所以家庭医生“守健康”、“守费用”的双重“守门人”作用无法实现。

2.5 资金支持力度不够，缺乏有效的激励机制

目前，政府部门对家庭医生式服务还没有提供有利的资金保障。对提供服务的机构来讲，承担家庭医生式服务并没有直接的经济收入，而且现行工资制度实行总额封顶，工资水平未随工作量的增加同步增加，加上收支两条线政策的实行，造成了新的大锅饭，非但没有调动反而抑制了全科医师的积极性[7]。

3 对策建议

3.1 开展多元化家庭医生服务模式,弥补家庭医生团队不足

家庭医生是开展家庭医生式服务的主体,家庭医生人力资源数量及技术力量是开展家庭医生式服务的前提。所以，建议开展以社区卫生服务机构为主体、以社会力量为补充的多元化家庭医生服务模式，充分调动辖区二级及三级医院、专科医院、民营医疗机构及社会其他力量参与家庭医生式服务，补充团队数量及技术的不足。

3.2 提升能力、做实服务，切忌盲目追求签约率

严格规范全科医生培养和培训体系，根据全科医生在实践中迫切需要提升的能力需求来设置培训课程[8]，提高家庭医生业务素质、沟通水平和服务态度，开展家庭医生特色服务，保证居民签约后享受到最好的医疗卫生服务；同时，要通过多途径、多渠道做好宣传，让居民更加了解、信任家庭医生，以此来带动居民签约。在目前家庭医生团队数量不足、服务能力有限的条件下，切忌一味追求签约数量。

3.3 加强绩效考核，建立健全激励机制

应该建立科学的家庭医生绩效考核体系，以签约服务数量、服务质量、居民满意度等为主要衡量指标，在工作薪酬、职称晋升和评优创先上给予倾斜，实现多劳多得，激励全科医生及专科医生加入到家庭医生的行列中来[9]。

3.4 制定和完善相关配套政策

呼吁出台有关家庭医生式服务的法律法规,从制度建设、人才培养、资金保障、服务方式、服务内容及规范等多方面提供政策依据，制定家庭医生式服务的基本医疗保险支付和财政投入保障机制，真正引导签约居民社区首诊。目前，社区卫生服务比较发达的国家或地区，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家按人头给予经费支持[10]，所以，应通过医疗保险的费用约束机制，将居民对卫生服务的利用向社区疏导，并使家庭医生得到合理的补偿，使社区居民增加对社区医疗服务的利用，从而控制医疗费用的增长。

家庭医生式服务在我国刚刚起步，目前我国尚缺少家庭医生服务模式的系统性研究，没有成熟的经验可供参考，在探索中难免会遇到各种因素和困难的干扰。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，相信家庭医生式服务必将冲破万难，最终实现可持续健康发展。

[1] 张雪，田文华.家庭医生制度的“守门人”作用及对我国的启示[J].中国社会医学杂志,2013,30(2):115-117.

[2] 中共北京市委，北京市人民政府.《北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的通知[R].北京：北京市委,2010-06-04.

[3] 李宁燕.北京市西城区社区卫生服务人力资源现状分析与展望[J].中国全科医学,2011,14(10A)：3216-3218.

[4] 西城区社区卫生服务管理中心.2012年度北京市西城区居民社区卫生服务满意度调查报告[R].北京：西域区社区卫生服务管理中心，2012.11.

[5] 何钦成，马亚楠.社区首诊制发展中的问题及其解决办法[J].中国卫生经济,2006,25(8):47.

[6] 朱有为，柏涌海，孙金海,等.我国家庭医生进展与对策 [J].中华全科医学，2012，10(10)：1613-1614.

[7] 荆丽梅，孙晓明，娄纪权，等.浦东新区家庭医生制度的实践与思考[J].卫生经济研究,2013,(8):36-39.

[8] 贺小林，梁鸿.推进家庭责任医生制度改革的理论探讨与对策建议[J].中国卫生政策研究，2012,5(6)：3-8.

[9] 杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学,2011,14(11A)：3541-3542.

[10] 倪建华，张颖.社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国初级卫生保健.2013,27(4):23-24.