新的社会形态下医疗纠纷的原因分析及防范经验

张泓

医疗纠纷是指因医疗因素导致医患之间的纷争和矛盾冲突。目前我国医疗纠纷呈现出频发、恶性暴力事件激增、高额经济索赔等新的特点，已经成为当前突出的社会热点问题。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已经超过10 000人，2000-2010年间共有11名医务人员被患者杀害[1]，近几年暴力伤医事件更是有增无减。医疗纠纷急剧上升和暴力伤医的频发，使医患关系变得更加紧张，不仅干扰了医院工作秩序，而且影响社会和谐发展。因此，如何减少和预防医疗纠纷，已成为众多管理者深入探讨的重要课题。本文就医疗纠纷发生原因进行深入分析，并根据笔者近二十年的管理实践，重点介绍医疗过程中“说到位”、“做到位”、“写到位”的“三到位”纠纷防范经验，以最大限度地预防和减少医疗纠纷的发生。

1 医疗纠纷形成的原因

1.1 社会性因素

1.1.1社会形态的变化使民众的自我保护意识发生了改变我国经过30多年的改革开放，以市场经济为主导的新经济模式逐渐建立，社会模式也发生了改变，民众的维权意识越来越强，有的甚至走向过度维权、违法维权和情绪维权；再加上近年来部分媒体对医疗纠纷进行片面报道和刻意炒作，在社会舆论上增加了医患间的不信任。

1.1.2政府投入不足由于政府投入的不足，导致出现“以药养医”和“过度医疗”现象[2]；我国的医疗卫生资源分配不合理，使基层医疗服务不能满足广大群众的需要，而大医院又“供不应求”,因而患者感到“看病难、看病贵”。这些现象成为影响医患关系紧张的重要因素。

1.1.3人类对疾病的有限认识为医疗风险留下了隐患社会变化使人们的生活习惯和生活环境发生了改变，导致疾病谱发生变化，而医学界对新生疾病尚还缺乏足够的认识和强有力的对策，这也为医疗风险的发生留下了空间。

1.2 医源性因素

1.2.1医者未严格执行规章制度规章制度是依据长期经验积累总结制定的，医务人员应认真按制度办事。不认真执行医疗规章制度，就容易导致诊疗和护理出现差错，从而引发医疗纠纷[3]。

1.2.2医务人员法律观念不强我国《医师法》明确规定医务人员在诊疗过程中有告知义务；施行手术、特殊检查或治疗时必须征得患者及家属同意，并在病历中形成书面告知文书，使之成为有效的法律依据[4]。但现实中，有些医务人员未履行告知义务；或告知流于形式；或仅作口头告知，未作相应的书面告知，从而留下隐患。

1.2.3沟通工作未做到位①沟通技巧欠缺：部分医务人员缺乏与患者沟通的能力和技巧[5]，未能让患者及其家属对疾病的发展过程和治疗的风险有足够的认识；有些医生告知患者不好的检查结果时过于直白，对患者咨询的问题回答过于绝对，一旦治疗不能达到患方所期望的效果，就易引发纠纷。②情感交流欠缺，服务态度差：有的医护人员忽视患者情感需求，不能耐心地给患者作解释；对患者态度冷淡、生硬，使患者感觉被冷待,从而使不满情绪演变成纠纷。

1.2.4医疗设备与材料管理存在隐患刘海涛等[6]在研究中发现，许多医院在医疗设备管理中存在违规操作、设备校正不及时、配件不全等安全隐患。一旦治疗抢救过程中出现设备故障，轻则影响患者的治疗效果，重则威胁到患者的生命，易引起纠纷。

1.2.5工作责任心不强、技术水平不高其主要表现在医务人员工作马虎轻率，只求差不多，不求做到位；对医嘱、用药等不认真查对，因此很容易出纰漏。高晓飞等[7]通过Meta分析发现，专业诊疗护理技术水平差是纠纷发生的首要原因。

1.2.6收费问题分解收费、不合理用药、过度检查等不仅加重患者负担，且容易引发医疗纠纷。

1.2.7用药问题主要表现为超剂量、超药品说明书适应症用药；不及时与患者沟通说明用药理由；或开医嘱时算错、写错药物剂量；或护士在发药时未认真查对，发错药、用错药等。

1.2.8病历书写问题病历是医疗诉讼过程中的重要证据。常见的病历书写缺陷有：姓名、床号、住院号前后不一致，如漏字、错字、签名及修改不规范；时间记录不严谨；电子病历出现大量随意复制粘贴现象；病程记录与护理记录不详细、不准确、不一致；检查化验单丢失等。

1.3 患源性因素

患方期望值过高：很多患者认为医院能包治百病，药到病除，若治不好就是医院的错误或失职。然而，现有的医疗条件和诊治水平并不能使所有疾病的疗效均达到患方期望值，于是少数患者或家属借此“讨要说法”，或诉诸法律，有的还以极端方式闹事，抱着“不闹不赔，小闹小赔，大闹大赔”的心态与医务人员发生纠纷，目的是争取更多的经济利益[8]。

2 防范医疗纠纷的经验及措施

医疗纠纷的发生无论是医源性、患源性，还是社会性因素，归根到底与医院工作没有“做到位”、“说到位”、“写到位”有很大的关系，这使得投诉闹事者有错可纠、有洞可钻、有机可乘。笔者针对医疗纠纷发生的原因，基于持续改进工作方法的理念，根据自身近20年的管理实践和协调处理医疗纠纷的经验，提出了“说到位”、“做到位”、“写到位”的“三到位”纠纷防范方法。“三到位”就是说话做事恰如其分，巧妙得当，用合理的方式和恰当的方法达到标准或理想目标。我院通过实施“三到位”工作法，大力开展优质服务，提高医疗质量，医患关系得到了较大改善。通过我院调查显示，实施“三到位”工作以来，患者的满意度由92.1%上升到96.8%；医疗纠纷明显减少，纠纷下降率为62% 。

2.1 医疗过程中的“说到位”

2.1.1领导说到位——重视医务人员职业道德教育医院领导要充分认识到对医务人员进行思想道德教育的重要性，要对医务人员进行医德教育，引导医务人员树立正确的人生价值观，全心全意为患者着想，以取得患者和家属的理解配合，从而预防和减少医疗纠纷。

2.1.2行政管理者说到位——加强法制教育医院要组织医务人员学习相关法律法规，管理者要对医务人员提出要求，使医务人员懂得在诊疗护理的过程中应该做什么，不应该做什么；不该做的如果做了，或该做的而没有做，则可能会触犯法律，就要承担法律责任。

2.1.3医务人员说到位——降低患者的期望值在医学飞速发展的今天，国内外仍一致承认，医疗确诊率仅为70%，各种急症的抢救成功率也只在70%～80%之间[9]。因此，医务人员一定要告知患者和家属，对疾病要有一个正确的认识，消除进了医院就等于进了保险箱的思想，以降低医疗纠纷的风险。

2.1.4医护人员说到位——落实医患之间的有效沟通医护人员要认真履行告知义务，办理知情同意手续。医患沟通时要注意沟通场所、言语技巧及换位思考。医患沟通的过程就是服务的过程，通过沟通解决患者关心的问题，是医疗工作的一个重要组成部分[10]。忽视沟通的“哑巴诊病和哑巴操作”不仅影响治病效果，还会埋下纠纷隐患。

2.2 医疗过程中的“做到位”

2.2.1把培训做到位做事做到位的意识和习惯需要长期的培养和训练。医院大力开展技术培训，努力提高医务人员业务技能，是预防和减少医疗纠纷的重要保证[11]。医院要加强对医务人员的“三基”、“三严”培训，使其掌握过硬的专业技术，培养其严谨认真的工作态度和一丝不苟的工作作风，从源头上消除医疗纠纷隐患；另外，还要加强新业务、新技术的培训，以减少因大量新技术的开展而可能产生的风险。

2.2.2把监管和督查做到位对容易发生医疗缺陷的高风险科室如急诊、ICU、手术室等科室及重点岗位，要加强监管及督查，从“三到位”的角度出发，通过追踪和评估的手段，及时发现和纠正偏差，以防微杜渐，层层把关到位，把医疗安全落到实处。

2.2.3核心制度落实到位核心制度的落实要长期坚持抓方能有效。对违反核心制度者严惩不怠，时间长了，落实核心制度就会渐渐成为每个医务人员的自觉行为。

2.2.4对患者的各种检查做到位对患者要按诊疗规范进行体检及各项检查，不应为了省事或为了给患者省钱，检查不到位而引起纠纷。

2.2.5治疗护理措施落实到位医生护士进行治疗和护理时，一定要按照操作规程和标准严格执行。坚持按标准做事是把工作做到位的最起码要求；若放松标准，各种各样的问题就会接踵而来。

2.2.6把系统流程设计和持续改进做到位管理人员应从单纯说教落实到系统改进，从关注对人的处罚、纠纷的处理转移到对流程的改进的关注。通过科学的设计和持续改进不断完善流程，创造一个不容易犯错的环境；医院应从以注重风险控制转移到关注倡导病人安全文化为工作重点，把系统流程做到位，以从根源上预防医疗纠纷发生。

2.3 医疗过程中的“写到位”

2.3.1强化医务人员的医疗护理文书法律意识，促使其写到位医疗、护理文书单纯为医疗、护理、教学、科研服务的时代已经结束，它在处理医疗纠纷的原始证据作用及在医疗付费时的凭证作用日益突出。因此，医务人员必须重新审视医疗护理文书的功能、作用和社会价值，树立法制观念，从法律的高度将其作为证据来对待。

2.3.2按《病历书写基本规范》要求写到位医务人员书写病历一定要遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则。且必须按照检查、诊断、治疗和护理过程中客观实际情况如实记录，不能编造作假，埋下纠纷隐患；记录力求表达清晰、准确到位，避免词不达意、张冠李戴及前后矛盾；要养成及时记录的习惯，避免写“回忆录”、漏记；要全面记录诊治护理过程，该有的项目不缺，该记录的内容不省，力求每份病历达到优质病案。

2.3.3严把电子病案质量关加强对电子病历的管理，对住院病案进行网上实时监控，尤其是要对一些疑难、复杂病例进行全程质量控制。

医患关系是随着社会变革而演变的，它的改善涉及到整个国家的政治、经济、文化、意识、个体社会化水平等多元因素[12]。因而，医患关系的改善，除了医疗主体加大自身完善力度外，必须有赖于国家加强卫生行政管理、加快医疗改革、合理财政补偿、完善法律法规、媒体理性传播、提升社会大众道德法制水平等全方位的努力。医疗纠纷的发生往往是多因一果。只有依靠全社会通力改善；医疗机构加强自身建设；医务人员从自身做起，在工作过程中，一言一行始终坚持“说到位、做到位、写到位”，使工作不留瑕疵和纰漏，减少安全隐患，才能最大限度地减少医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关系。

[1] 杜旦,王建民,毛亦佳，等.现阶段医疗纠纷的成因及对策探析[J].中国社会医学杂志,2013,30(5):309-311.

[2] 吕兆丰,王晓燕, 张建，等.影响医患关系和谐的诸因素研究——全国十城市典型调查[J].中国医院,2008,12(12):32-40.

[3] 刘利.浅谈医疗纠纷发生的原因及防范措施[J].卫生职业教育，2009，27(3)：156-157.

[4] 陈爱娟，许恒，卓安山.医疗纠纷成因分析及对策[J].中国社会医学杂志，2012,29(6):378-380.

[5] 黄圣荣.新形势下医疗纠纷的原因及防范措施[J].中国社会医学杂志,2011,28(4):233-235.

[6] 刘海涛，王思杰.医疗设备管理缺失中存在的安全隐患分析[J].现代预防医学，2012,39(14):3563-64.

[7] 高晓飞，周维燕，孙忠河.我国医疗纠纷原因的Meta 分析[J].中国医药导报，2012,9(6):160-161.

[8] 琚丽霞.探讨医疗纠纷的原因和对医疗行为的影响及相关对策[J].中国实用医药，2010,5(8):253-254

[9] 胡西厚,陈树军,王永久,等.基于知识转移的医患关系管理[J].中国医院管理,2009,29(3):44-45.

[10] 于恩彦,祝世法.谈医患沟通[J].中国医院管理杂志,2008,24(10):683-685.

[11] 秦海波.浅谈如何避免和减少医疗纠纷[J].中国卫生产业,2012,3(13):181.

[12] 赵铮民.从多维角度看医疗纠纷的形成及防范[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):309-310.