浅析PDCA循环原理规范冠状动脉CTA检查流程

徐悦

冠状动脉疾病发病率逐年增加, 致死率高, 及早诊断有着非常重要的临床意义。近年来选择性冠状动脉造影在CAD的诊断中占主导地位, 是诊断冠心病的金标准。然而因其为有创检查, 全程须由心内科介入医师在导管室穿刺动脉完成,不能成为健康普查项目。自从多层螺旋CT使用以来, 冠状动脉CT成像已成为冠心病的重要筛查手段。

本院于2013年5月购进64排128层CT, 6月开展冠状动脉CTA检查。在开展该项检查初期, 本院发生2例与该项检查相关的不良事件, 经过医务人员抢救后, 患者症状缓解,未给患者造成不良后果, 此2例不良事件的发生, 引起本院质管部门高度重视, 立即组织人员进行现场调研, 分析发生不良事件的原因, 制定整改措施, 监督整改措施的落实, 总结改进成果, 持续改进冠脉CTA检查流程。

1 材料与方法

1.1 材料 本院冠状动脉CTA检查流程。

1.2 方法

1.2.1 制定计划 现场调研后发现有以下因素导致不良事件的发生：①缺乏规范的检查流程；②无具有心血管知识的医生对心率、用药及检查的禁忌证进行评估；③检查后未给患者再次测量心率及患者情况的了解；④对检查后的患者未做有效的观察。通过分析, 一致认为缺乏专业支持及规范的检查制度、流程是产生此件不良事件的最主要的原因, 针对存在的问题进行整改, 并提出可行的措施：①当事科室结合质量管理部门的督导意见, 就不良事件的发生进行全科讨论；②请心血管内科专科医生进行相关知识的培训；③做好检查前患者的评估及准备；④做好检查注意事项的告知工作, 检查过程需进行详细记录；⑤设置留观室, 配备急救设施；⑥强化应急培训。

1.2.2 实施计划 ①多部门合作：在主管院长的领导下,各部门全力合作, 各司其职。②健全制度：根据权威性杂志及新编药物学等内容, 结合本院实际情况, 草拟本院“冠状动脉CTA检查相关制度流程”, 后经多方会稿后以本院红头文件形式印发文件至全院各部门。③全员培训：要求院属各部门对文件进行系统学习后由本院心内科专家进行培训, 要求各位医师掌握该项检查的适应证、禁忌证, 检查时所需的三种药品的禁忌证, 尤其是造影剂碘普罗胺的不良反应, 以及突发事件的应急处置方法等。④重点培训与演练：为了提高放射科医护人员对造影剂过敏反应的判断能力及危急患者应急抢救能力以及科室间相互协作, 由急诊科负责对放射科医护人员对造影剂引起的过敏反应的判断及抢救流程, 人工心肺复苏进行培训。

1.2.3 追踪检查 定期或不定期对冠状动脉CTA检查流程进行督查, 对整改措施的执行情况进行评估, 对做的不到位之处, 限期整改。

1.2.4 总结分析 通过全院医护人员的努力, 制度及流程得到了较好地执行, 从根本上保障了患者的安全。

2 结果

通过PDCA循环管理方法, 本院的冠状动脉CTA检查流程得到了规范, 主要体现在以下几点：在行检查前, 均由专科医师进行评估, 包括排除检查、用药禁忌证, 评估及调整心率等；检查前由放射科护士进行检查前准备工作, 包括知情告知、检查前血压及心率测定、心理护理、屏气训练、留观过程中的观察等；检查中突发事件的应急处置等；患者在整个检查过程中的情况均详细记录。

3 讨论

3.1 冠状动脉CTA检查中用药的必要性 对于冠状动脉CTA检查, 建议检查者心率控制在70次/min［1］, 否则会影响成像。因此, 在检查前评估心率, 对于高心率者, 在排除药物禁忌证情况下, 可舌下含服酒石酸美托洛尔片25～50 mg来达到调整心率的作用。为了弥补CT对冠状动脉上细小分支血管成像不足的缺陷, 在检查前5 min左右舌下含服硝酸异山梨酯片5 mg以达到使冠状动脉血管扩张的作用。碘普罗胺是一种非离子型低渗造影剂, 适用于血管造影、脑和腹部CT扫描以及尿道造影, 在冠脉CTA检查中以大约3～5 ml/s的流率注射入检查者体内。

3.2 冠状动脉CTA检查对医护人员的要求

3.2.1 医生应熟练掌握冠状动脉CTA的适应证、禁忌证、检查前患者的准备、检查过程中所需使用的三种药物的禁忌证。其中应重点关注碘普罗胺, 碘普罗胺注射液严重不良反应的发生比较迅速。鉴于碘普罗胺注射液易发生严重过敏反应, 在本院要求医务人员应严格掌握碘普罗胺注射液的适应证、禁忌证及使用注意事项, 权衡利弊, 谨慎用药；医技科室的医务人员在用药前再一次详细询问患者的过敏史, 对本品所含成份过敏者禁用, 过敏体质者慎用。在给药期间应对患者密切观察, 对有些可能是先兆的轻微反应, 如瘙痒、胸闷等, 应引起重视, 一旦发现这些情况, 则应立即停药并进行救治［2］。

3.2.2 护理人员对患者在检查前、中、后的护理十分重要,包括详细询问患者的过敏史, 检查前准备情况, 检查过程中的心理护理以达到消除患者紧张情绪的作用, 患者的屏气训练、检查中观察、检查后的注意事项向患者交代等［3］。

3.3 PDCA循环管理的应用 在应用PDCA循环进行冠状动脉CTA检查流程改进过程中, 大循环下套着小循环, 每一个问题的解决也都遵循PDCA规律。对于PDCA的持续循环中最重要的一点是进行定期或不定期检查, 在检查中不断地提出督导意见, 不断地对存在的问题进行改进, 最终达到规范流程, 提高医疗质量, 保障患者安全。通过此项流程改造,作者深刻体会到PDCA循环是实现医院管理工作持续改进的重要工具。

［1］中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组.心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识.中华放射学杂志, 2011,45(1):9-17.

［2］陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学.第17版.北京:人民卫生出版社, 2010:908.

［3］关凤华.187例冠状动脉CT检查患者的护理体会.中外医学研究, 2012, 10(2):62-63.