儿童肺炎支原体肺炎的诊疗分析

王玉辉

儿童肺炎支原体肺炎的诊疗分析

王玉辉

目的 探讨儿童社区获得性支原体肺炎的临床特点及治疗。方法 回顾性分析 67 例患儿获得性支原体肺炎的临床特点、辅助检查及治疗效果。 结果 67 例获得性支原体肺炎患儿中年长儿发病率高 , 临床表现以发热、咳嗽为主而肺部体征少 , 血清 MP-IgM 早期阳性率低 , X 线表现多样 , 治疗以大环内酯类为主 , 治愈率达 90%。结论 儿童社区获得性支原体肺炎临床症状重 , 体征轻 , 易反复感染 ,早用阿奇霉素或红霉素治疗 , 可阻断病情进展。

肺炎支原休；肺炎 ；诊疗

近年来 , 随着肺炎病原学的变迁 , 肺炎支原体 (MP)已经成为儿童社区获得性肺炎的常见病原体 , 发病率达 20%～30%［1］, 并呈上升的趋势 ；肺炎支原体肺炎 (MPP)全年散发 ,北方地区秋冬季多见。本文就 2010 年 10 月 ～2013 年 10 月本院收治的MPP患儿的临床表现及治疗效果总结分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组 67 例患儿中 , 男 40 例 (59.70%), 女 27例 (40.30%)。 年 龄 4 个 月 ～14 岁 , 其 中 ＜1 岁 5 例 (7.46%), 1～3 岁 17 例 (25.37%), 3～6 岁 20 例 (29.85%), 6～14 岁 25 例(37.31%)。诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》［2］, 全部病例均摄胸部 X 线片、支原体抗体检测等。其中发热 65例(97.01% ), 热型不定 , 热程≥ 6 d 者 52 例 (77.61%), 咳嗽 66例 (98.51% ), 1 例几乎不咳嗽 , 气促 2 例 (2.99%), 喘息 6 例(8.96%), 胸痛 5 例 (7.46%)；肺部有阳性体征 34 例 (50.75%),湿啰音 18 例 (52.94%), 哮鸣音 7 例 (20.59%), 呼吸音减低 5 例(14.71%), 胸疼 4 例 (11.76%)；发病至入院时间 1～3 d。

1. 2 辅助检查胸部 X 线片显示 点、片状阴影 37 例 (55.22%),大片状阴影 14 例 (20.90%), 双肺纹理增粗无具体病灶 9 例(13.43%), 胸腔积液 5 例 (7.46%), 肺门影增重 2 例 (2.99%), 合并胸腔积液 5 例 , 合并肺不张 4 例。所有患儿查血清 MP-IgM 阳性或滴度≥1:80, 最高达 1:640, 病程 1 周内阳性者 20 例 , 1 周后阳性者 43 例 , 4 例患者 1 周时检查阴性 , 1 周后复查结果显示阳性。

1. 3 治疗 确诊 MP 感染后 , 对于支原体肺炎患儿用阿奇霉素 10 mg/(kg·d)静脉滴注 5 d, 停 3 d 后改口服之的序贯疗法 ,疗程 2～4 周 ；对于持续高热或弛张热、肺部大片状阴影的支原体血症患儿 , 选用红霉素静脉滴注 , 剂量为 10 mg/(kg·次 ), 3 次 /d, 应用 3～7 d 后改为阿奇霉素静脉滴注 , 总疗程 4～6 周。对于顽固性咳嗽、喘息者雾化吸入布地奈德混悬液；必要时静脉滴注甲泼尼龙 1 mg/(kg·d) 3～5 d。有 4 例加用丙种球蛋白。治疗上兼顾肺外并发症予对症支持治疗。

1. 4 转归 60 例治愈出院 , 6 例好转出院后门诊随访 4～8周内病灶吸收 , 1 例肺实变并支原体感染者遗留有肺不张后遗症 , 嘱进行肺功能训练。平均住院 14 d。

2 讨论

MP 感染可发生在人的整个生命周期中 , 与普通肺炎相比 , 其特点是发热、咳嗽重而临床体征较轻 , 血清 MP-IgM阳性 , 本组患儿发热达 97% 以上 , 咳嗽 98.51%, MP-IgM 阳性 100%。MP 侵犯纤毛上皮细胞 , 引起支气管壁水肿溃疡沿支气管达肺泡间隔 , 致小叶、肺泡间隔的间质浸润 , 引起肺间质充血、水肿和多核细胞浸润 , 产生一系列的肺炎的并发症［3］。因炎症浸润程度不同 , MPP 胸部 X 线片主要有四种表现 ：支气管肺炎样改变 , 间质性肺炎改变 , 肺门影增浓 ,大片状影改变［4］。而细支气管炎和肺小叶实变很难在 X 线片表现出来 , 而高分辨 CT 能较好的反映 MPP 的病理变化特点 , 弥补正位胸部 X 线片的显示盲区［5］。血液、呼吸道分泌物或胸腔积液 MP 培养阳性为确诊 MPP 的“金标准”, 但临床阳性率低且周期长 , 目前主要依据血清学检查 , 感染 MP后 , 体内最先产生 IgM, 约在感染后 1 周开始上升 , 1 周内 MP抗体阳性率低 , 1 周后阳性率明显升高［6］。故早期检测其阴性时不能轻易排除 MPP, 而需要间隔 l周左右复查 , 以免造成误诊 , 延误治疗。

本组资料显示：年长儿 (45 例 )发病率明显高于婴幼儿 (22例 ), 且易反复发病。考虑可能与抗体积累等免疫机制有关［3］：婴幼儿感染 MP 后产生的特异性抗体效价较低 , 为隐性感染或症状轻微 , 随着年龄增长及反复感染 , 特异性抗体效价蓄积升高 , 并对再感染出现更为强烈的免疫反应 , 从而出现显著的临床症状。但临床中发现婴幼儿 MPP 发病率有所增高 ,可能与反复感染机会增多、蓄积抗体速度增快、免疫反应提前增强至致病水平有关。

对于 MPP病情进展迅速、肺部病程长、出现肺不张、胸腔积液及出现肺外并发症的患儿 , 称之为重症 MPP, 是由于病原体本身及其激发的免疫反应所致 , 需早期应用肾上腺皮质激素和丙种球蛋白抑制其免疫反应［7］。陆敏等［8］报道重症 MPP 患儿血清免疫球蛋白 IgM 水平明显升高 , 本组合并胸腔积液和肺不张患儿 , 血清 IgM 明显高于其他患儿 , 此可作为临床判断病情进展的重要指标。

MP 为一种介于细菌和病毒之间的致病微生物 , 含有DNA 和 RNA, 无细胞壁 , 能通过细菌过滤器 , 因此治疗选择以通过抑制细菌蛋白质的合成达到抑菌作用的大环内酯类抗生素 , 即红霉素 , 但红霉素胃肠道反应大 , 且其酯化物具有肝毒性 , 长期用可致血胆红素及转氨酶增高 , 故主要用于支原体血症患儿早期治疗；而阿奇霉素具有良好的组织渗透性和组织浓度 , 其炎症部位浓度是非炎症部位的 6 倍 , 有助于病菌的抑制与清除［4］, 另外有半衰期长、生物利用度高、疗程短、不良反应小等特点 , 本组患儿用阿奇霉素静脉滴注 -口服序贯疗法 , 疗效显著 , 90% 治愈 , 10% 好转。

［1］桂芹 .小儿下呼吸道感染病原学研究进展 .实用儿科临床杂志 , 2010, 25(22):1689-1691.

［2］胡亚美 , 江载芳 .诸福堂实用儿科学 .第 7 版 .北京 :人民卫生出版社 , 2008:1205.

［3］董宗祈 .肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系 .实用儿科临床杂志 , 2007, 22(4):243-245.

［4］贾炳坤 .以肺部大片状影为特征的支原体肺炎 35 例分析 .中国煤炭工业医学杂志 , 2012, 15(3):404 -405.

［5］韩晓红 , 甘新平 , 李晓鹏 , 等 .支原体肺炎的 CT 影像特点及其应用 .新乡医学院学报 , 2003, 30(8):635-637.

［6］谷峰 .肺炎支原体肺炎 92 例分析 .临床肺科杂志 , 2013, 18(9): 1690-1691.

［7］蒋俊晔 , 曹兰芳 .儿童支原体肺炎治疗的研究进展 .临床肺科杂志 , 2009, 27(7):692-695.

［8］陆敏 , 高兰平 , 伍冬 , 等 .小儿重症支原体肺炎免疫学临床研究 .临床肺科杂志 , 2011, 16(10):1502-1504.

2014-05-04］

454100 河南省焦作市妇幼保健院儿科