王自立教授运用桂枝加龙骨牡蛎汤经验

卢永锋，王 煜，郭乾乾，赵统秀

(1．甘肃中医学院，甘肃 兰州730000; 2．甘肃省中医院王自立名中医工作室，甘肃 兰州730020)

王自立教授系甘肃省中医院首席主任医师、中国中医科学院中医(师承)专业博士研究生导师、甘肃省名中医、甘肃省中医学会副会长、敦煌市中医医院名誉院长。他自1991 年11 月起连续5 次担任全国名老中医师承指导老师，获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖。王教授从医60 余年，勤求古训，博采众方，对经方的运用有独到之处。桂枝加龙骨牡蛎汤出自张仲景《金匮要略》，该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎各3 两组成，有调和阴阳、调和营卫、潜阳固阴的功效。王自立教授临床常用该方加减治疗汗证、心悸、皮肤病及精神方面的疾病，疗效显著。现将王师运用此方的经验、验案介绍如下。

1 病案举例

1．1 自 汗

患者，女，71 岁，2013 年6 月21 日初诊。主诉:汗多6 个月余。现症:汗出甚，白天略动即大汗淋漓，晚上睡觉汗出湿被，舌淡红、体胖，苔薄，脉沉缓，纳眠可，大便不成形。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:自汗，证属气阴两虚、卫阳不固。给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10 g，白芍10 g，制附片10 g(先煎30 min)，甘草10 g，生龙骨、牡蛎各30 g(先煎30 min)，黄芪15 g，炒麦芽15 g，大枣6 枚，生姜3 片。14 剂，1 d 1 剂，水煎服。7 月4 日，复诊，自述出汗明显减少，唯大便仍不成形，在原方的基础上将生姜加至5 片。10 剂后，家人代述，患者汗出基本正常。

按 自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常的病症［1］。《素问》言:“阳加于阴为之汗。”指出自汗的病机属阴阳失调，腠理开合失常，营卫失和。王老常说:“桂枝汤为天下第一方，其作用就是调理阴阳。”《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本……本于阴阳。”故治疗汗证用桂枝汤调理阴阳、调和营卫，加龙骨、牡蛎，潜阳敛汗，作为治疗汗证的基础方。临床上自汗以虚证居多，常合并气血、阴阳的虚损，根据虚损的情况加减变化。气虚者，加黄芪、白术;血虚者，加当归;阴虚者，加五味子、麦冬;阳虚者，加制附片。标本兼治，治疗多种汗证疗效显著。

1．2 脱 发

患者，女，41 岁，2013 年6 月21 日初诊。主诉:头发易脱落3 个月。现症:畏寒、神疲乏力。查舌质淡胖，苔薄白，脉沉无力。患者素体虚弱，易出汗，3 个月前因双手骨质增生，行熏蒸治疗后，汗出即多，继而头发大量脱落，曾服用首乌片、养血生发胶囊及外用各种生发水，效果不佳。西医诊断:神经性脱发。中医诊断:脱发，证属卫阳虚弱，发失温养。治宜温卫固发，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10 g，白芍10 g、制附子10 g(先煎30 min)，黄芪30 g、生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎30 min)，炙甘草10 g，生姜3 片，大枣12 枚。每日1 剂，水煎服。服药15 剂，精神好转，睡眠安，毛发脱落明显较前减少。守上方加当归、何首乌继服2 个月，脱发减少，头发数量基本正常。

按 肺主皮毛，头发的脱落与肺气的虚弱密切相关，患者因行熏蒸治疗，致使腠理开合不固，风邪乘虚而入，营卫失和，汗多使得阳随汗脱;卫阳虚弱，发失温煦而脱落，故以桂枝加龙骨牡蛎汤温卫固发，加附子、黄芪温养卫气，使卫气足，毛发固，脱发愈。

1．3 心 悸

患者，男，45 岁，2012 年5 月14 初诊。主诉:阵发性胸闷、心慌、气短1 a。1 a 前患者无明显诱因出现胸闷、心慌、气短，外院诊断为心律失常，此后间断发作，小腹胀痛，血脂偏高，既往饮酒多，纳可，大便时稀，1 d 2～3 次，汗多，四末凉，夜间手时麻，焦虑，舌尖红，苔薄腻，脉沉弦。西医诊断:冠心病，窦性心律不齐。中医诊断:心悸，证属心阳不振。治宜温补心阳，给予桂枝、附子加龙骨牡蛎汤，处方:黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龙骨、牡蛎各30 g(先煎30 min)，制附片10 g(先煎30 min)，炙甘草10 g，生姜5 片，大枣6 枚。服上方10 剂后，患者复诊诉胸闷、心慌、气短症状减轻。效不更方，继续原方调服20 余剂，复查心电图示:心律齐。

按 本例患者因饮食不节，嗜酒过度，致使痰瘀阻滞心脉，使心脉失养，病久心血耗伤，阳气不足，心阳浮越，病为本虚标实、虚实夹杂之证，治以扶正祛邪，调和阴阳。老师选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗，方中桂枝调和阴阳、温通心阳;白芍、甘草、生姜、大枣补脾益气，滋养血脉，使阴津充而上奉以养神，则阳有所附，此为调和阴阳治本之法;牡蛎、龙骨育阴潜阳、宁心安神［2］;附子增强温阳之力。诸药合用，则标本兼顾，使阳气复，阴阳平，悸自止，心自安，病症除。

1．4 荨麻疹

患者，男，26 岁，2013 年8 月3 日初诊。主诉:患荨麻疹2 年余。现症:全身散在大小不等红色风团，皮肤划痕征(+)，舌质淡，边有齿痕，脉沉、细。患者每遇日晒、风吹，或饮酒即全身起淡红色风团。近2 个月来，发作频繁，以双上肢明显，常持续1 d左右的时间自行消退，伴汗出、恶风、头晕、心悸、四肢乏力。外院过敏检查示对鱼、车前草等过敏。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:荨麻疹，证属卫气不固，营卫失和。治宜调和营卫、益气固表，给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生龙骨、牡蛎各30 g(先煎30 min)，大枣6 枚，生姜3 片，黄芪30 g，白术20 g，防风10 g。7 剂，水煎服。2 诊，服上药3 剂，疹出减轻，瘙痒缓解，可入睡。继服6 剂，皮疹消退。随访1 个月，未新发。

按 荨麻疹是一种过敏性皮肤病，多种因素可诱发，常反复发作。中医学认为:此病是由于营卫不和，外感风邪，邪正相搏，发于肌表，而见风团反复发作，缠绵难愈，发时瘙痒难忍。风性善行而数变，故风团时起时无［3］，患者伴汗出、恶风、头晕、心悸、四肢乏力，舌质淡，边有齿痕，脉沉，均为气虚、卫气不固、营卫失和之征。方中桂枝加龙骨牡蛎汤，调和营卫，协调阴阳，潜镇固阳固表;黄芪、白术、防风取玉屏风散的方意，益气固表。诸药合用，使得营卫调和、阴阳平、表卫固，风团自愈。

1．5 郁 证

患者，女，68 岁，2013 年4 月12 日出诊。主诉:疲乏、情绪低落、寐差、食欲减退半年余。现症:忧愁面容，表情淡漠，舌淡胖、有齿痕，舌苔薄白，脉沉细弱。西医诊断:抑郁症。中医诊断:郁证，证属阴阳两虚。治宜调和阴阳，镇静安神，给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味，处方:桂枝10 g，白芍10 g，制附片5 g，甘草10 g，生龙骨、牡蛎各30 g(先煎30 min)，大枣6 枚，生姜3 片，黄芪10 g，五味子10 g。10 剂，水煎服，继续服西药。2013 年4 月23 日二诊，精神好转，感觉身上有劲，大便通畅。继以上方加减服药50 余剂，治疗期间据症状曾加酸枣仁、合欢皮、夜交藤等药，诸症均减。到西医院评估，嘱西药可减量治疗。

按 根据患者疲乏，无欲状，查脉沉细弱，舌淡胖、有齿痕，辨为阴阳两虚，颇似虚劳病，气、血、阴阳具不足。老师用桂枝汤调阴阳，黄芪补气，制附片温阳，龙骨、牡蛎潜阳固涩、镇静安神，使阴阳平，阳气充，而症状减。

2 小 结

桂枝龙骨牡蛎汤出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文载:“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”枝加龙骨牡蛎汤方:桂枝、芍药、生姜各3 两，甘草2 两，大枣12 枚，龙骨、牡蛎各3 两。上7 味，以水七升，煮取3 L，分温3 服［4］。原文已经提出该方可治疗男子失精、少腹弦急、目眩、发落及女子梦交等病证。从原文分析，久患失精的病人，阴精损耗难复，精血不能上荣头目，则目眩发落;遗精日久阴损及阳，肾阳亏虚不能温煦，故少腹弦急、外阴部寒冷;故虚劳失精多为阴阳两虚，从“脉极虚芤迟”“脉得诸芤动微紧”可见脉均为阴阳两虚所致阳不能涵养阴，浮而不敛;阴失去阳的固摄，走而不守［5］。病机中都有阴阳不和，所以老师用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗以上病证，虽然病不同，但病因、病机相同，故治疗均有效。通过以上案例可以看出，用经方必须熟读，读透经典原文，明辨经方适应证，从病机入手，做到方证相应，方获疗效。临证之时，必须谨守病机，辨证论治，有是证即用是方，灵活变通。

［1］周仲瑛．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2007:415－421．

［2］王评，李茂清．桂枝龙骨牡蛎汤治疗心阳亏虚型心律失常的临床观察［J］．中医药导报，2009，15(8):20－21．

［3］刘伟华．桂枝加龙骨牡蛎汤临床应用［J］．新疆中医药，2011，29(2):89－90．

［4］鲁瑛．中医四部经典［M］．太原:山西科学技术出版社，2008:390．

［5］范永升．金匮要略［M］．北京:中国中医药出版社，2003:100．