复发性脑梗死患者他汀类药物用药依从性情况调查

龙秀英，宋春江，曾尚霞

（四川省成都市第六人民医院神经内科，四川 成都 610051）

复发性脑梗死较首次发生的脑梗死更易导致严重残疾,而且预后也更差，虽然降血压、他汀类药物、抗栓药物等措施能有效降低脑卒中复发，但由于临床医师缺乏健康教育意识、患者依从性较差等，脑卒中患者出院后预防复发的措施应用不当或不足。目前脑梗死患者抗血小板药、降压药的使用逐渐规范，但他汀类药物使用尚不规范，因此加大他汀类药物在缺血性卒中防治中规范使用的学习和宣传非常重要。笔者对我院130例复发性脑梗死患者首次发病后使用他汀类药物的情况进行了调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院神经内科2007年9月至2013年12月住院的670例脑梗死患者中筛选出复发性动脉粥样硬化性血栓性脑梗死130例，其中男75例，女55例；年龄45～89岁，平均67岁；距首次发病时间 1年 7例，2年 l6例，3年 48例，4年 49例，5年以上 10例，尤以发病后3～4年是脑梗塞复发的高发期，占82.31%。所有病例均经头颅CT或头颅MRI证实为脑梗死，符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]。复发的定义为：出现新的神经功能缺损症状；初发症状、体征加重，且排除进展性卒中；上述情况均经头颅CT或MRI证实。

1.2 方法

通过病史询问、调查患者住院前使用他汀类药物的情况，分析药物使用不规范的原因。询问他汀类药物的使用种类及剂量、使用时间，分析使用不规范包括用量不当、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)未达标及未能坚持长期服药的原因。

1.3 统计学处理

采用10.0统计软件，计数资料间比较用 χ2检验。

2 结果

2.1 用药情况

130例患者首次发病后在住院期间接受他汀类药物治疗，95例（73.08%）患者出院后他汀类药物使用不规范。其中，19例(14.62%)患者虽坚持服用他汀类药物，但使用剂量不恰当，LDL－C不达标；56例(43.08%)患者间断服用他汀类药物；20例(15.38%)患者未服用他汀类药物。

2.2 不规范使用原因

19例能坚持使用他汀类药物但使用剂量不恰当、LDL－C不达标的患者中，9例(47.37%)系患者担心不良反应而自行减量；4例(21.05%)患者因不良反应而自行减量；6例(31.58%)由于患者曾使用不同厂家生产的不同剂型的他汀类药物，如辛伐他汀10 mg/片、20 mg/片等，而在门诊随访时医生给予处方时没有详细说明。56例(43.08%)患者间断服用他汀类药物，其中17例(30.36%)系患者担心不良反应而间断服药；4例(7.14%)系患者因出现不良反应未能坚持长期服药；3例(5.36%)患者因嫌服药麻烦而间断服药；6例(10.71%)患者或家人自认为药物无效而未坚持服药；26例(46.43%)患者自认为血脂控制良好而自行间断服药；20例(15.38%)患者因对脑梗死及他汀类药物认识不清而未用他汀类药物。

3 讨论

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的卒中类型,占脑梗死的40% ～60%,是在脑动脉粥样硬化等原因致血管壁病变的基础上，血管闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生的缺血、缺氧性坏死，并引起相应神经系统症状和体征[2]的急性脑血管病。脑梗死年复发率为4% ～14%，且复发性脑梗死的致死率、致残率均高于首次发病者[3]。脑梗死的主要病因为动脉粥样硬化，而导致动脉粥样硬化发生是多种因素长期共同作用的结果。从病理学机制上分析，胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关，且颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中发生的独立危险因素，依此推断，卒中与胆固醇存在相关性。流行病学研究显示，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡风险呈直接正相关。他汀类药物物除具有调脂作用外，还可通过改善内皮功能、抗炎、抗氧化等机制减缓甚至逆转血管粥样硬化斑块形成。缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防的三大基石分别为降压药物、抗血小板药物及他汀类药物，所有动脉粥样硬化性卒中患者均应接受卒中二级预防策略，即抗血小板、降压和调脂治疗。二级预防开始越早，患者治疗依从性越好，且二级预防效果越好。因此，卒中后应尽早启动二级预防，降低患者致残率。《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，二级预防应从卒中急性期就开始实施[4]。

据国内一项缺血性脑血管病二级预防他汀类药物应用现况调查[5]显示：北京市4家二级医院中诊断为急性动脉粥样硬化性脑梗死及短暂性脑缺血发作(TIA)的408例住院患者,住院期间他汀类药物物的应用率为35.6%;出院3月,他汀类药物物的用药率降为22.3%,与住院期间相比有明显差异(P＜0.001);而依从性差的原因与患者的性别、经济负担、学历、危险因素的存在与否及脑血管病亚型(脑梗死或TIA)均无明显相关性；3月随访发现缺血性脑血管事件发生率为4.9%(20例),冠脉综合征0.5%(2例),且22例血管事件复发患者中仅有9.1%(2例)坚持他汀治疗。本调查的入选对象为复发性脑梗死伴动脉粥样硬化患者，其首次患脑梗死后住院期间均曾口服他汀类药物，但出院后使用剂量不恰当及未坚持使用，虽坚持使用他汀类药物但调脂达标率较低的现象值得关注。他汀类药物使用不规范的主要原因为：患者担心长期服用会有不良反应；患者出院后未坚持神经内科门诊随访，未接受专科医生指导；部分患者因嫌每日口服他汀类药物及抗栓药种类多麻烦而未能坚持长期服用；部分神经功能缺损严重（如肢体瘫痪严重、失语、痴呆）的患者出院后虽口服他汀类药物及抗栓药，但其神经功能恢复不良，患者或家属就认为无效而自行停服；医生未告知需长期服药；门诊医生随访中忽略询问他汀类药物使用情况，只是简单地开药；患者因出现副作用（肝功异常等）而未能坚持长期服用，但情况较少；患者之间交流获得的错误信息影响了他汀类药物的使用，如极少部分患者认为1年2次输液能有效防治卒中，因而未能坚持长期服用他汀类药物。但目前并没有任何证据显示，1年2次输液能有效防治心脑血管事件，输液不能代替他汀类药物及抗栓药。

卒中二级预防的药物治疗临床实践和二级预防的指南之间仍存在着明显的差距,有待于临床工作中的进一步努力来缩小。《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，须进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物物，目标是使 LDL－C水平降至2.59 mmol/L（100 mg/dL）以下或使 LDL －C 下降幅度达 30% ～40%；伴有多种危险因素（包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据及外周动脉疾病者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL－C降至2.07 mmol/L以下或使LDL－C下降幅度超过40%[4]。因此，对于动脉硬化性脑梗死患者，在预防复发时必须做到以下几点。首先是控制血脂，由于个体差异不同，患者服用他汀类药物应该到医院去咨询专科医生，在医生指导下正确用药。已有研究表明，和动脉粥样硬化性脑梗死关系密切的是总胆固醇中的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，高密度脂蛋白越高越好，而脑梗死患者的低密度脂蛋白水平最好能降低原来的一半以上，因此脑梗死患者即使检查血脂正常，也需要口服相关调脂药物。在应用二级预防药物时，对高龄患者应用他汀类药物物起始剂量不宜过大，且须对不良反应进行密切监测，对既往有出血性卒中史或相应高危因素的高龄人群应用他汀类药物物时须谨慎。其次，建议复发性脑梗死患者在每天服用抗栓药、他汀类药物的同时，健康的生活方式、控制血压和血糖等也是防治脑卒中的重要手段。另外，首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，故在卒中首发后有必要尽早开展二级预防，而降低脑梗死复发的最有效手段就是科学合理的卒中二级预防。二级预防可降低卒中再发危险并减轻残疾程度。因此建议患者能经常门诊随访，常给患者做相关检查，调整药物，进行脑卒中健康教育以提高患者服药依从性等。

参考文献：

[1]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379－381.

[2]吴 江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：158－169.

[3]梁玉宏，张小琳.卒中预后的预测因素[J].国外医学：脑血管疾病分册，1993（3）：156.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）[J].中华神经科杂志，2010(43)：154－160.

[5]许明杰，马锐华，宋世萍.缺血性脑血管病二级预防他汀类药物应用现况调查[J].脑与神经疾病杂志，2008，16（4）：391 －393.