10例胃肠道间质瘤误诊为卵巢瘤临床分析

樊尊攀，胡 锐，李 辉，刘新宇，谷丽萍

（吉林大学第二医院妇产科，吉林，长春130041）

10例胃肠道间质瘤误诊为卵巢瘤临床分析

樊尊攀，胡 锐，李 辉，刘新宇，谷丽萍＊

（吉林大学第二医院妇产科，吉林，长春130041）

本文分析近4年来经我院妇产科收治误诊为卵巢瘤并经病理诊断及免疫组化证实的10例胃肠道间质瘤的临床特点，旨在进一步提高对低位肠道间质瘤的认识，减少误诊的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2009.06－2013.08来我院妇产科就诊临床诊断为卵巢瘤并最后术中经外科会诊、术后病理检查确诊为胃肠道间质瘤的病例10例。2009年2例，2011年1例，2012年6例，2013年1例，年龄最小48岁，最大69岁，平均年龄58.7岁。

1.2 临床特点 因发现盆腔包块伴有明显腹痛或腹胀不适就诊4例；因无意中发现盆腔包块、无明显临床症状就诊3例；因阴道不规则流血为主要症状就诊1例；因体检发现盆腔包块偶有腹痛就诊2例。10例中伴随有恶心或呕吐者4例，伴随贫血者1例，出现恶病质者2例。

1.3 辅助检查 10例患者均行妇科超声检查，其中提示盆腔包块者7例（均质包块2例，囊实性混合包块2例，实性不均质包块3例）；超声提示附件区包块者3例（2例为不均质低回声，1例为混合回声）。有1例行盆腔CT检查：见盆腔内子宫后上方6.5×4.6cm软组织密度病变。1例术前行胃肠镜检查：胃镜示无异常，肠镜结果示结肠黑病变，大肠多发息肉，隆起性病变，活检病理示升结肠粘膜性炎，腺体增生。仅有1例术前行肠镜检查确诊GIST，其余9例均为术中请外科会诊发现病变侵及肠道，经术中快速病理及术后常规病理确诊。10例患者中有3例术前行血CA125、CA199检测，有5例行血CA125、CA199、HE4检测，1例行血CA125、CA199、HE4、AFP检测，1例行血AFP检测，其结果均在正常值范围。妇科检查：双合诊有4例于盆腹正中近子宫后方触及活动性差的质韧包块，有1例双于盆腔偏右可触及质韧活动尚可的包块，2例于右附件区触及活动度尚可无压痛的囊性包块，1例于左附件区触及活动度欠佳有轻度压痛囊性包块，1例于子宫后壁触及活动良好质软的实性包块；三合诊有1例于盆腔内偏右侧触及位置较为固定无压痛的质韧包块。

1.4 术中所见及手术方式 10例中除有1例术前行肠镜确诊为GIST后转入外科行手术治疗外，余9例于我院妇产科行剖腹探查术，术中快速病理回示均为胃肠道间质瘤。术中肉眼见病变仅侵及肠系膜及小肠肠管表面者5例，行肠系膜肿物及部分肠管切除术、小肠端端吻合术；病变侵及肠系膜及小肠肠壁全层已造成部分梗阻1例，行肠系膜肿物及部分肠管切除术、小肠端端吻合术；病变侵及卵巢、子宫表面、盆底腹膜、大网1例，行肠肿物切除术、肠修补术、双侧附件切除术，该患者家属拒绝行全子宫切除术；发现肝转移1例，与患者家属沟通后行肿物及部分小肠切除术、小肠端端吻合术，该患者家属拒绝行部分肝脏切除术；癌灶侵及腹壁1例，行部分小肠切除术、小肠端端吻合术、全子宫切除术、双附件切除术、部分大网膜切除术、腹壁病灶切除术。术中探查见肿瘤均为单发，大小分别为15cm×12cm×8 cm、40cm×35cm×10cm、10cm×8cm×11cm、6 cm×5cm×6cm、15cm×15cm×10cm、6cm×5 cm×4cm、7cm×6cm×6cm、5cm×5cm×7cm、8cm×7cm×5cm；术中探查见盆腹腔内暗红色血性腹水2例。

1.5 术后病理诊断 于我院行手术治疗的9例术后常规病理回报均为胃肠道间质瘤，核分裂像＜5者1例，》5者7例，＞10者1例，有1例未报。10例患者均行免疫组化分析，其中：酪氨酸受体CD117均为阳性（阳性率100%），造血干细胞抗原CD34有5例阳性（阳性率50%），肌动蛋白SMA有8例阳性（阳性率80%），NSE有8例局灶阳性（阳性率80%），DOG－1（Discovered on GIST 1）有10例阳性（阳性率100%），可溶性酸性蛋白S－100有2例阳性，其中一例为＋／－（阳性率20%）。

2 讨论

2.1 发病机制 胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间质性肿瘤，发病率1－2／10万，好发于50岁以上成年人。GIST可位于消化道黏膜下、固有肌层或浆膜下，大部分发生于胃（60%－70%），部分发生于小肠（20%－30%），不足10%发生食管、结肠及直肠［4］。本组10例患者中1例发生于直肠，余均发生于小肠。小肠间质瘤（SBST）占GIST的第二位，其临床症状不典型，发病早期没有症状，很难发现。且小肠解剖结构特殊检查手段有限，对诊断带来较大困难。肿瘤较大时出现临床症状，临床表现主要为黑便和腹部占位为主，小肠间质瘤亦常因周围侵犯部位不同而表现不同，侵犯肠管可以出现肠梗阻，侵犯输尿管可以出现血尿等。还可以出现发热、体重减轻、上腹疼痛不适等症状。本组患者由于肿瘤发生位置较低，症状均不典型，仅1例腹部常规超声提示腹部包块，余9例腹部超声均无异常，但行妇科超声时探及盆腔包块7例或附件区包块3例。如女性患者消化道症状轻或虽消化道症状明显，但治疗后疗效不佳并伴有下腹部包块时，则有可能首先到妇科就诊或被转来妇科就诊，此时造成误诊的可能性极大。本组中出现消化道症状的7例（包括伴随症状），提示如注意到消化道症状，有助于减少误诊。

2.2 诊断方法 目前小肠肿瘤常用的诊断方法包括小肠钡灌、多层螺旋CT小肠造影、磁共振小肠造影、胶囊内镜、双气囊小肠镜、经小肠镜超声检查、小肠血管造影等。对于临床怀疑小肠肿瘤的患者，应根据患者的具体情况选用不同的检查方法以提高术前诊断率并缩短诊断时间［5］。发生于食管、胃部及结肠的GIST，临床多采用内镜、胃肠道造影等检查方法就可以发现［6］，对于发生于小肠的GIST，尤其是向肠腔外生长为主的间质瘤，因上述常规检查方法有时难以发现及定位，应进一步行CT检查。直径小于2cm的GIST多无症状，常在剖腹探查时发现。螺旋CT扫描是GIST最有意义的检查方法之一，不仅定位快速、准确，而且密度分辨率高，可以三维重建及CTA检查，能清楚显示瘤体及其与邻近结构的关系，为手术方案的制定提供必要的影像信息［7］，尤其对向胃肠道外生长或同时向腔内外生长的GIST更有意义，因为此时消化道造影及内镜检查均不能或不能完整显示肿瘤。

2.3 病理特点 目前认为GIST没有特异性的CT表现，仅根据影像表现不能与平滑肌类肿瘤和神经源性肿瘤鉴别，确诊还有赖于病理学（免疫组化）检查，其特征为CD117和（或）CD34阳性是确定间质瘤最具有诊断价值的依据，但不能作为良恶性判断指标［8］。研究表明小肠间质瘤几乎免疫组化标记CD117均为阳性，但并非所有的间质瘤均表达CD117。大约70%－80%的SIST免疫表达CD34。本组病例CDl17和CD34阳性表达率分别为100.0%和50.0%，与文献报道基本相符［9］。

2.4 危险分级 建立在预测肿瘤复发和转移的基础上，美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）依据肿瘤大小、核分裂指数，将GIST的危险性分为四级：①极低度危险性（肿瘤直径＜2 cm，分裂指数＜5／50HPF）。②低度危险性（肿瘤直径2－5cm，核分裂象＜5／50HPF）。③中度危险性（肿瘤直径5－10cm核分裂象＜5个／50HPF），或肿瘤＜5cm，但核分裂象6－10个／50HPF）。④高度危险陛（肿瘤直径＞5cm，核分裂象＞5／50HPF，或肿瘤直径＞10cm，核分裂象＞10／50HPF）［10］。这种分级方法被多数学者认同对间质瘤的生物学行为判定较为合适。本组10例，高度危险性8例，中度危险性2例。均行手术切除。

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2013－09－26）

1007－4287（2014）07－1209－02

＊通讯作者