《黄帝内经》刺热法探微※

●万文蓉 彭荣琛▲

《黄帝内经》刺热法探微※

●万文蓉1彭荣琛2▲

本文从治法、选穴、刺法针具选择、禁忌五方面归纳阐述《黄帝内经》刺热法。

《黄帝内经》 刺热法 治法 选穴 禁忌

针灸治疗热病在《黄帝内经》一书中内容十分丰富，除了有《热论》、《评热病论》、《刺热病论》、《热病》、《水热穴论》等专篇论述外，还在《气穴论》等十四篇文献中有较多记载，至于零星散在记载的篇章，约占全部著作的大半。为继承和弘扬《内经》针灸治疗热病的思想，为临床针灸治疗热病提供有效的治疗方法和依据，现就《黄帝内经》刺热法归纳阐述如下。

1 治法

1.1 泄热法 如《灵枢·刺节真邪》载：“凡刺热邪越而苍，出游不归乃无病，为开通辟门户，使邪得出，病乃已。”意思是通过摇针孔，开经络，使热邪外泄的治疗方法。具体施针时，除了泻法外，多运用放血法。在《素问·气穴论篇》中认为：“见而泻之，无问所会。”就是说治疗时为了迅速取得效果，除了在穴位上针刺外，还可以淤滞之处为穴进行放血以泻之，这是一种直接泻热的方法，以出血作为退热的手段。后世诸多《伤寒论》注家所谓“红汗”解热法，与这种思想不无相关。

1.2 汗解法 如《素问·生气通天论篇》载：“因于暑……体若燔炭，汗出而散。”就是以出汗为退热的手段，此法多运用在以发热恶寒为主症的表证。《素问·刺节真邪篇》认为选穴以泻阳经的大杼、中膂俞为主发汗散热，补手太阴经的天府以补肺敛汗，发汗与止汗相配合达到汗解热退的目的，使邪去而不伤津。这种发汗解热法形容为“热去汗稀，疾于彻衣。”即解热之快如脱衣一样迅速。同时发汗法注重时机的选择，如《素问·刺热论》认为：“诸当汗者，至其所胜日，汗大出也。”提示在正气当旺之时日针刺，更易获得疗效。如当旺之日已过，但一天之内属于手太阴肺经（寅时泻太渊补和尺泽）和足太阳膀胱经（申时补至阴和泻束骨）旺时进行针刺，效果更佳。

1.3 寒治法 如《素问·刺热论》载：“诸治热病，以饮之寒水，乃刺之，必寒衣之，居之寒处，身寒而止也。”这是一种以寒治热的方法。对运用于治疗内热者。如中暑，近代常用的物理降温的方法冷敷、搁置冰块等，即与这种思想相同。《黄帝内经太素》认为，为了配合针刺疗效，可同时让患者饮冷水使其内寒，少穿衣使其外寒，居寒处使其体寒。通过寒冷对体表经络腧穴的刺激，使其发挥正常功用，从而借助寒冷的刺激驱散热邪。这种方法往往与泄热法配合使用

1.4 引导法 如《灵枢·官能》篇载：“大热在上，推而下之，从上下者，引而去之。”这是一种按一定方法引导体内之气以散热的方法，以推导手法为主。如《灵枢·刺节真邪》篇载：“因其偃卧，居其头前，以两手四指挟按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而复止如前，热去乃止，此所谓推而散之者也。”即用双手挟住病人两侧颈动脉上部，相当人迎穴部位，将皮肤捏起，向下捏提至缺盆部，反复多次，以达到退热目的。另外，若用针具治疗，如是曰：“视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”根据《黄帝内经太素》的解释是在腰以下虚脉上留针导气，使热气下行而达到治疗目的。所谓虚脉，是指气血不足之脉，即是与外邪相比而言相对虚弱的意思，不一定是虚证中所理解的气血虚弱。从外邪入侵，寒从背生引起外感发热来看，应该主要指足太阳膀胱经足通谷穴（荥穴）或京骨穴（原穴），并根据病情实施补或泻。

2 选穴

2.1 既定穴 ①十九刺：即治疗热病的五十九穴位。所谓热病包括了外感热证和内伤热证，也就是既指实热，也指虚热；既指实火，也指虚火。但以实热和实火为主。此处有两种解释：第一，据《素问·水热穴论》的五十九刺为：泄阳热上逆的上星、囟会、前顶、百会、后顶、五处、承光、通天、络却、玉枕、临泣、目窗、正营、承灵、脑空共25穴；泻胸中热的大杼、中府、缺盆、风门共8穴；泻胃热的气街、三里、上巨虚、下巨虚共8穴；泻四肢热的云门、肩髃、委中、腰俞共8穴，泻脏热的五脏俞共10穴。第二，据《灵枢·热病》的五十九刺，谓少泽、关冲、商阳、少商、中冲、少冲、后溪、中渚、三间、少府、束骨、足临泣、陷谷、太白、五处、承光、通天、络却、目窗、正营、承灵、脑空、听会、完骨、风池、天柱各两穴，共计52穴；承浆、哑门、百会、囟会、神庭、风府、廉泉各一穴，共计7穴。以上两篇所载腧穴有18穴相同，故实际共有治热100穴。张景岳认为，《灵枢·热病》篇所言腧穴多在四肢，而《素问·水热穴论》所言之穴，多随邪之所在，以泻热之标。②十四穴：如《灵枢·热病》篇，用锋针取陷谷、行间、侠溪、内庭、丰隆、涌泉、阴陵泉、廉泉，用鍉针取脑空，热证有汗时取鱼际、太渊、大都、太白，若汗出过多用三阴交止汗。这些穴位多处于四肢末端，而且多是五输穴，其中又以原、荥、合穴为多，故泻热力强，适合热甚及有汗者。③热病气穴：据《素问·刺热篇》所载为：“三椎下间主胸中热，四椎下间主膈中热，五椎下间主肝热，六椎下间主脾热，七椎下间主肾热，荥在骶也。项上三椎，陷者中也。”注家对此段经文并没有明确解释，但从文义上看，应指脊椎中督脉上的穴位，从督脉总督全身阳气来看，督脉腧穴是具有治热的效果的，其称之为“气穴”也应与督脉阳气有关。

2.2 以经为穴 这是《内经》中经常出现的一种刺治方法。它没有指明具体穴位，只写明应该针刺的经脉。一般来说，这种治法是指热盛不明显的热证。若热盛时仍用五十九刺。其中属经络热者，即热在何经刺何经；属脏腑热者，则用表里刺法。比如肝病刺足厥阴、少阳，脾病刺足太阴、阳明等，值得注意地是，热证经针刺后，若汗出者，说明热随汗出，病情向愈。对此有经无穴，汗出则止的治疗，吴昆认为：“不言孔穴，而混言其经者，取穴不泥于一，但在其斟酌之者可也。汗出者止，经气和也。”说明穴位可以根据具体情况而改变，但“宁失其穴，不失其经”，只要达到调整经气的目的即可。

2.3 对证选穴 即针对病证而选择腧穴。如刺疟用五胠俞（魄户、神堂、魂门、意舍、志室），胆瘅用阳陵泉，目中赤痛用阴跷，喉痹用关冲，阳明头痛用人迎等。这类穴位虽然为数不多，但针对性强。由于引起热证的病因、病机、部位不同，针对性的治疗往往是一种更为有效的方法。因此后世不断扩展，如角孙穴治急性扁桃体炎，阑尾穴治疗急性阑尾炎等。因而逐渐形成了所谓特治穴（或特效穴）。特治穴不断增多，说明穴位的特异性和专一性大有进一步研究的必要。

3 刺法

根据《灵枢·九针十二原》曰：“刺诸热者，如以手探汤”的总则，热病刺法一般是浅刺疾出，以泻法为主，其中放血疗法颇具特色。

3.1 动脉放血 在《素问·刺疟论》中有“刺跗上动脉，开其空出其血。”《灵枢·论疾诊尺》中有“尺炬然热人迎大者当夺血。”跗上动脉即冲阳穴处，人迎穴处有甲状腺上动脉、颈内外动脉分歧处等，由于这些部位的动脉较为表浅，针刺出血较容易。但这种方法后世却很少用，故出血量如何控制尚待进一步研究。

3.2 静脉放血 如《素问·刺疟论》载：“舌下两脉出血。”“郄中盛经出血。”这种放血法近代使用较多，出血量一般不多，出血后用消毒棉球稍加压迫局部即可，一般无需使用其他止血措施。

3.3 络脉放血 这种方法在《内经》一书中使用较多，如刺疟有“三阳经背俞之血”，“绝骨出血”，“头上两额两眉间出血”等。其中有两处方法很有意思：一是治疟“先其时坚束其处，孙络盛坚而血者皆取之”，就是捆扎手指，使细小静脉充血，而后将其刺破放血。这是一种有意识的创造放血条件，使放血量增多的办法。二是疟脉满大时“急刺背俞，适肥瘦出其血”，这是根据病人的胖瘦而决定针刺深浅，以达到出血的目的。背俞处的络脉一般都很细小，根据肥瘦的目主要是明确出血量，以和热度、体质相适应。

4 针具选择

根据九针的不同形状和用途，《灵枢·热病》篇认为主要选用其中四种针，即镵针、鍉针、锋针、员利针。

热在皮肤用镵针，由于镵针头大末锐，不宜刺得很深，故适用于浅刺。《灵枢·官针》篇中的半刺、毛刺等法，需要“浅内而疾发，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”而刺诸热证，根据《灵枢·九针十二原》“以手探汤”的思路，应浅内而疾发，故镵针适用于热在外的病情。

鍉针其身大，其末员，据《灵枢·官针》为“病在脉，气少当补之者，取以鍉针于荥分俞。”如厥热病，由于是正虚邪盛，热邪厥逆于上，故用鍉针按脉致气，以使厥热得平。

锋针与今三棱针同，据《灵枢·九针论》说：“令可以泻热出血，而痼病竭。”往往是针对热邪偏盛之时使用。

员利针如牦，即员且锐，其末反大，所以可以深刺到肌肤之中。据《灵枢·热病》篇所列症状“嗌干多饮，善惊，卧不能起”来看，为阳明热盛而致，阳明主肌肉，故主用针直至病所。

5 禁忌

根据《灵枢·热病》载，热病不可刺，有九种情况，即“一曰汗不出，大颧发赤，哕则死；二曰泄而腹满甚者死；三曰目不明，热不已者死；四曰老人婴儿，热而腹满者死；五曰汗不出，呕下血者死；六曰舌本烂，热不已者死；七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓热者死；九曰热而痉者死。”实际上这是热病的九种危象，不宜针刺治疗，故列为禁刺。吴鞠通认为，虽不可刺，仍可用药救治，因为针刺“开热邪之闭结最速，至于益阴以存津，实刺法之所短，而汤药之所长也。”说明此时患者已是正气极度衰弱，以调阴和阳为主要目的的针刺疗法，无法起到应有的作用，故列为不可刺的范围。

综上，《黄帝内经》刺热法从治法、选穴、刺法、针具和禁忌等全面总结了春秋战国时代以前针灸治疗热病的思路及方法，为后世医家治疗热病奠定了基础。

［1］王 冰注.黄帝内经［M］.北京：中医古籍出版社，2003.

名医故事

钱乙黄土治肾病

钱乙是宋代著名的儿科医生，他著有《小儿药证直诀》，人们尊称其“儿科之圣”。钱乙做过一段时间的翰林医官。一天，宋神宗的皇太子突然生病，请了不少名医诊治，毫无起色，病情越来越重，最后开始抽筋。皇帝见状十分着急。这时，有人向皇帝推荐钱乙。于是，钱乙被召进宫内。皇帝见他身材瘦小，貌不出众，有些小看他，但既然召来，只好让他为儿子诊病。钱乙从容不迫地诊视一番，要过纸笔，写了一贴“黄土汤”的药方。心存疑虑的宋神宗接过处方一看，见上面有一味药竟是黄土，不禁勃然大怒道：“你真放肆！难道黄土也能入药吗？”钱乙胸有成竹地回答说：“据我判断，太子的病在肾，肾属北方之水，按中医五行原理，土能克水，所以此症当用黄土。”宋种宗见他说得头头是道，心中的疑虑已去几分。正好这时太子又开始抽筋，皇后在一旁催促道：“钱乙在京城里颇有名气，他的诊断很准确，皇上勿虑。”于是，皇帝命人从灶中取出一块焙烧过很久的黄土，用布包上放入药中一起煎汁。太子服下—帖后，抽筋便很快止住。用完两剂，病竟痊愈如初。这时，宋神宗才真正信服钱乙的医术，把他从翰林医官提升为太医丞。

国家中医药管理局第二批全国中医药优秀临床人才，研究项目：［No.国中医药发（2008）8号］

▲通讯作者 彭荣琛，男，教授，主任医师，曾任中国中医研究院针灸研究所副所长，中国中医研究院北京针灸骨伤学院针灸系主任，香港浸会大学中医药学院访问学者。E-meil：rongchenpeng＠aliyun.com

1.福建中医药大学附属厦门市中医院（361009）；2.北京中医药大学（100029）