奚肇庆从脾胃论治老年急性白血病经验拾零※

●孔祥图 张文曦 奚肇庆

奚肇庆从脾胃论治老年急性白血病经验拾零※

●孔祥图 张文曦 奚肇庆▲

奚肇庆认为老年急性白血病正气亏虚为本，临证应重视后天调养，从脾胃论治，采用益气养阴、健脾化湿、行气健胃等治法，根据疾病所处阶段进行准确辨证，紧抓主症，随证治之，对于控制患者病情进展、延长生存期、改善生存质量有着重要的作用。

老年急性白血病 脾胃理论 名老中医经验 奚肇庆

江苏省中医院奚肇庆教授从事中医临床工作40余载，深入研究内科诸疾，对老年急性白血病的治疗颇有建树。余有幸侍诊其旁，获益颇丰，兹总结其从脾胃论治老年急性白血病的学术观点及临床治疗经验，以飨读者。

1 正气亏虚为其本，重视后天脾胃

《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。由此可知，疾病的发生和发展莫不与正气亏虚相关，然又云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精……水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，“人无胃气曰逆，逆者死”，“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”，充分强调了脾胃的重要性。金元时期著名医家李东垣在《脾胃论》中亦指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气是人身之本，而脾胃为滋养元气之源，为“后天之本”、“气血生化之源”。脾胃健，则气血调和，生化有源，正气充足，疴疾不起；脾胃伤，则功能失司，生化乏源，正气不足，正气受损，百病丛生，所谓“内伤脾胃，百病由生”。

奚教授认为正虚邪实是老年急性白血病发生的基本病机，而后天脾胃功能失调则是其发生发展的根本病因。老年急性白血病患者大多有脾胃功能失调在先，致使气血生化乏源，正气不足，各种致病因素趁机入侵而发生病变，日久则正气益虚，致使疾病进一步发展、恶化。

2 “伏邪”致病为其标，辨清正邪关系

“伏邪”学说首应溯源于《内经》，砥定于王叔和，发展于明清时代，是指某种处于暂时未引起正气应答性变化状态下的邪气。“伏邪”以伏而不觉、发时始显为特点，正虚是伏邪的基础。而对于“伏邪”的发作，清代名医尤在泾在概括和总结中医理论和临床有关认识的基础上，提出了“无正则邪不显”的观点，即倘若邪气未引起正气即人体的物质和功能发生应答性的反应变化，则不能显示出邪气的性质和特征来。奚教授指出，老年急性白血病伏邪多为感邪而致的温热毒邪，不同于儿童或青年人的胎毒所致者。邪之初为六淫之邪，其中包括温热毒邪、时疫温毒、电离辐射、药物等毒邪侵袭。所谓“邪盛则为毒”，伏邪滞留不去，日久郁而化热易酿生热毒。诚如何廉所云：“凡伏气温病，皆是伏火，虽其初感受之气，有伤寒伤暑之不同，而潜伏既久，酝酿蒸变，逾时而发，无一不同归火化。”

3 善调中焦脾胃，治病必求于本

治病重脾胃，古已有之。《医林绳墨》谓：“人以脾胃为主，而治病以健脾为先。”《慎斋遗书》亦云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”是故善治诸疾者，“唯有调和脾胃”。奚教授认为健脾调中当为治疗之根本，应贯穿整个治疗始末。临证用方选药，常以甘味之药调理脾胃，随证化裁，所谓“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”。甘味补中，以甘温之剂运其气，如脾气虚证常用生晒参、太子参、党参、黄芪、白术、山药、甘草等以益气；辛甘之剂助其阳，如脾阳虚证常用黄芪、桂枝等助阳；甘寒之剂以清热滋阴，如胃火热盛证常用鲜生地、玄参、芦根、知母、天花粉、淡竹叶等清热而不伤阴；酸甘之剂化其阴，如胃阴虚证喜用五味子、甘草、乌梅等。此外，常佐理气之药以使补而不滞，然忌用破气之品，喜用佛手、合欢皮、玫瑰花之类，理气而无伤阴之虞。

4 讲求攻伐有时，切忌盲目祛邪

“年过半百而自衰矣”，老年急性白血病患者大多高龄体虚，较长时间处于“正虚邪不盛”阶段。临证之际，奚教授主张补虚治本为主，驱邪为辅。而脾胃为气血生化之源，后天之本，在治疗老年急性白血病时，应首先从脾胃入手，调理脾胃以责其根，并需贯穿调治始末，使正气逐渐恢复，脾胃健运，适时佐以攻邪，不可一味用补益之品，亦不可滥用虎狼之药。脾胃既病，用药应做到“治中焦如衡，非平不安”（吴鞠通《温病条辨》），选用平和之品，而勿戕克伐脾胃生生之气。脾胃既调，气血乃旺，而后正气渐复，能耐受攻伐者，乃可把握时机，逐渐加用祛邪药。常用的祛邪药有白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、莪术、龙葵、马鞭草、夏枯草、仙鹤草、鱼腥草、平地木、守宫等，针对不同之邪选用不同的治疗药物。临证应灵活化裁，随证施治，调整恢复脏腑功能，增强患者的信心与勇气，发挥中医中药的优势，提高患者的生存质量。另外，奚教授认为老年急性白血病的治疗应以延长生存为主要目的，主张“和则为正，不和则为邪”，将中国传统的“和”思维注入当代老年急性白血病治疗理念中，通过规范和适度治疗，使人体和白血病细胞之间处于相对平衡的状态，让白血病细胞在一定时期内处于静止或休眠，亦即“带瘤生存”。

5 验案举隅

魏某，女性，87岁，住院患者。患者因“乏力间作3月，加重1周”于2014年2月22日住入江苏省中医院。当地医院查血常规提示三系减少，予输液治疗（具体用药不详），效果不显，贫血症状加重，活动耐力明显下降，动则气喘，收入我院。既往患有冠心病、高血压病史20年余，1960年因甲状腺瘤行手术治疗，1974年因子宫肌瘤行手术切除子宫。入院查血常规：WBC 4.09×109／L，ANC 1.19×109／L，HB 43g／L，PLT 37× 109／L。后进一步行外周血细胞分类：原始细胞23%。骨髓细胞白血病免疫分型：幼稚细胞占18.5%，表达髓系及干祖细胞抗原。诊断为急性髓系白血病。因患者高龄、基础病较多、一般情况较差，采用中医中药治疗，投补益肝肾、清热解毒剂，收效不佳。

2014年3月11日初诊：刻下：神疲乏力，胃纳欠佳，嗳气，大便暗红，无粘胨，腹胀，自汗盗汗，口干欲饮，肛门坠胀，舌质淡紫，有瘀点，苔中裂，根黄腻，脉弦细数。中医诊断：急劳（气阴两伤，运化失健），西医诊断：急性髓系白血病。治法：益气养阴，健脾化湿，行气健胃，兼清热止痢。处方：西洋参6g，黄芪12g，炒白术10g，炒白芍10g，石斛10g，鸡内金10g，槟榔10g，大腹皮10g，木香8g，砂仁5g，川连5g，马齿苋15g，葛根12g，炒麦芽12g，炒谷芽12g，甘草4g。每日1剂，水煎服。

2014年3月18日二诊：便血显减，腹胀好转，胃纳有增，汗出仍较明显，肛门坠胀感已除。复查血常规示：WBC 3.76×109／L，ANC 1.8× 109／L，RBC 3.26×1012／L，HB 97g／L，PLT 32×109／L。原方去大腹皮、葛根，加桂枝7g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、糯稻须根12g。守法继服，2014年5月5日复查血常规：WBC 4.80 ×109／L，ANC 3.2×109／L，HB 81g／L，PLT 14×109／L。

按 本例中医病机为气阴亏虚，脾失健运，胃失和降，伏邪内潜，正气虽虚，邪亦不盛。治以益气养阴，健脾化湿，行气健胃，兼清热止痢。方以参苓白术散化裁：以西洋参益气养阴为君，黄芪、石斛加强君药之功，炒白术、炒白芍健脾补虚，木香、砂仁、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽行气健胃，葛根、马齿苋清热止痢。现代医学研究葛根的有效成分提取物、大豆甙元等有抑制白血病细胞增殖、诱导凋亡、促进分化等作用［1］，马齿苋活性成分能选择性地杀伤癌细胞，具有减毒增效的作用［2］。奚教授巧妙地通过辨证与辨病相结合，避免了滥用攻伐伤及脾胃。二诊时收效显著，唯汗出较多，加用桂枝、煅龙牡、糯稻根等和营敛汗，全方组方严谨，用药精准，紧扣病机。虽然后期该患者因合并多重感染、多脏器功衰竭死亡，但奚教授通过从调治脾胃明显改善了患者生存质量，延长了生存期，值得借鉴。

［1］袁怀波，糜漫天，陈宗道，等.葛根黄酮提取物对HL-60细胞增殖和凋亡的影响［J］.肿瘤防治研究，2007（09）：671-674，736.

［2］杨桂芹，王长泉.马齿苋甜菜红素抗肿瘤实验研究［J］.时珍国医国药，2010，21（2）：388-390.

江苏省优秀中青年中医临床人才研修专项课题（No.YX1204）

▲通讯作者 奚肇庆，男，主任医师、教授、博士研究生导师。主要从事中医急症、中西医结合肺系疾病及心脑管疾病临床与实验研究。E-mail：xzq49＠163.com

江苏省中医院（210029）