临床药师参与儿科细菌感染性疾病会诊164例分析

王华飞,贾 萍

（四川省妇幼保健院,四川 成都 610045）

2012年8月1日起施行的卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》第十二条规定:临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持,指导患者合理使用抗菌药物,参与抗菌药物临床应用管理工作。我院为此建立了常态会诊和邀请会诊模式,笔者通过对2013年儿科164例细菌感染性病例的会诊情况进行统计和分析,了解临床药师会诊过程中发挥的作用及存在的不足,为临床药师进一步做好细菌感染性疾病会诊工作提供参考。

1 资料与方法

收集2013年1月至12月我院临床药师参与细菌感染性疾病会诊的164例会诊记录单,按主要诊断对会诊目的、感染部位、微生物标本检测、会诊处理意见及采纳情况、治疗效果等进行统计,追踪会诊意见被采纳的病例,从临床症状、体征和实验室检查等方面评估抗菌药物疗效,并对结果进行分析。

2 结果与分析

2.1 统计结果

会诊目的:164例患儿中,以抗感染治疗效果不佳,请求调整抗菌药物为主的比例最高,其次为特殊使用级抗菌药物会诊其次,判断抗菌药物应用指征、经验治疗协助选择、是否停用抗菌药物、是否预防性应用抗菌药物所占比例较少,详见表1。

感染部位:164例患儿中,以呼吸系统感染为主,共112例,占 68.29%,其中重症肺炎占 10.98%；胃肠道感染占 14.02%,血流感染占8.54%,泌尿系统感染占3.66%,中枢神经系统感染占3.05%,其他感染如胆道感染、耳鼻喉感染等占2.44%。这与我院普通儿科主要以呼吸道感染疾病为主及病种构成单一相符。

微生物标本送检情况:164例患儿中,微生物检测样本送检159例,送检率 96.95%,微生物检测阳性病例 52例,阳性率32.70%,呼吸道分泌物培养阳性率 48.69%,尿培养阳性率43.47%,血培养阳性率6.08%,脑脊液培养阳性率5.59%。培养出现病原菌的52例中,革兰阴性菌31例,占59.62%；革兰阳性菌12例,占23.08%；革兰阴性菌和革兰阳性菌混合感染病例7例,占 13.46% ；真菌 2 例,占 3.85% 。

会诊用药情况:164例患儿中,以单一用药为主,共142例,占86.59%；二联用药17例,占10.37%。在使用抗菌药物防治的159例病例中,经验用药140例,占88.05%；针对细菌培养及药物敏感性试验结果用药19例,占11.95%。

会诊意见采纳情况:164例患儿中,会诊意见被临床采纳的共 161例,占 98.17%,其中全部被采纳 149例,占 90.85%；部分被采纳 12例,占 7.32%；未被采纳3例,占 1.83%。

抗菌药物疗效评估:根据卫生部抗感染药物疗效判定指标的4项内容,将疗效评估分为4级。痊愈为症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效为治疗后病情明显好转,但其中1项未完全恢复正常；好转为病情有好转,但达不到显效标准；无效为用药72 h后,病情无改善或加重。以痊愈和显效计为有效。会诊意见被采纳的161例病例中,痊愈53例,占32.92%；显效 94例,占 58.38%,好转 8例,占 4.97%；无效或放弃治疗6例,占3.73%。有效率为91.30%,与李钟勇等[1]的报道相近。

2.2 合理用药分析

2.2.1 重视微生物学检测并综合分析,合理调整治疗方案

面对抗菌药物经验治疗24～48 h,病情恶化危及生命,细菌培养阴性但患儿症状无改善或一度改善又恶化,细菌培养阳性但与临床病情不符的情况下,分析判断感染部位可能病原菌、细菌培养结果真伪及临床意义,对合理调整抗菌药物治疗方案起着至关重要的作用。

病原体检测阳性,应确定是否为病原菌:病原体检测阳性不一定是感染的病原菌,要判断是污染、定植和致病菌以及单纯或混合感染,需根据感染部位、患者临床表现、病史特点、感染发生的环境、机体免疫状况、影像学、血液学检查及经验性治疗的反应等综合分析[2],会诊时不能盲从或过度依赖细菌培养结果,更不能简单按其药物敏感性试验结果随便用药。细菌反复培养为同一种病原体,且属致病菌,患者又有感染表现,可诊断为致病病原菌；而若患者无感染表现,虽细菌培养阳性,或重复培养结果有变化,则可能为污染菌或正常菌群。若标本来自血液、脑脊液、无菌体液等密闭腔,排除操作污染可能,即可诊断为致病病原菌,而本来即有正常菌群寄植的部位标本培养阳性,就要辨别是正常菌群,还是引起感染的病原菌[3],如痰、咽拭子（HI,SP除外）和粪便、肛拭子（ADCD除外）的临床意义较低,大多数为污染菌或条件致病菌。定植菌和污染菌不需抗感染治疗,但定植菌应密切观察,有时可与感染相互转换。

病原体检测阴性,应明确是否存在细菌感染:由于送检标本前使用了抗菌药物,由于标本留取不合格、标本接种不及时、实验室在选择培养基等方面处置不当及各种技术原因,许多种部位感染的病原学检测阳性率不高,但并不等于不存在感染。在临床实践过程中,病原体检测阴性病例应结合临床症状、体征、常规检查结果等判断是否存在感染,并决定是否调整抗菌药物治疗方案。细菌培养阴性时,应根据感染部位、感染程度、患者的病史与临床特点,患儿年龄、之前抗菌药物使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等,针对最可能的病原菌合理选用抗菌药物。

明确为致病菌,应合理选用抗菌药物有效治疗:明确为致病菌后,如果经验治疗有效,除了需结合细菌培养结果进行降阶梯治疗外,即使分离细菌耐药,仍继续经验治疗方案；如果经验治疗无效,方能根据药物敏感性试验结果进行目标治疗,在临床实践中,接受经验治疗的患者远多于接受目标治疗者。而目标性治疗应结合抗菌药物的抗菌特点,选择对致病菌具独特的抗菌活性的,在感染部位可达较高的有效药物浓度,对患者安全的抗菌药物品种。

2.2.2 严格掌握用药指征,避免不合理联合用药

单一用药可有效治疗儿童细菌感染性疾病,因此在经验抗菌治疗中,应考虑儿童患者特殊的生理功能,严格掌握抗菌药物联合应用指征,避免不合理联合用药,从而降低药品不良反应发生的风险。如碳青霉烯类对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用,重症感染时不需要联合甲硝唑抗厌氧菌或头孢硫脒抗阳性菌。

2.2.3 随访时评估病情变化和疗效,合理调整抗菌药物

临床药师在感染性疾病的诊治中是能够发挥作用的。但临床药师在会诊意见被采纳后,查房过程中应主动随访,48～72 h应作病情和疗效评估,对病情恶化危及生命、细菌培养阴性或结果未出来但患儿症状无改善或一度改善又恶化、细菌培养阳性但与临床病情不符的病例,应积极给予经验抗菌治疗。考虑初选抗菌药物未能覆盖致病菌,抗菌药物浓度处于有效浓度之下,细菌耐药及特殊病原体感染的可能性等情况,遵循疾病治疗指南合理调整抗菌药物,从而积累会诊经验。

3 结语

随着抗菌药物专项整治活动的开展并形成长效机制,医生使用抗菌药物越来越谨慎,临床药师参与细菌感染性疾病会诊机会也越来越多。我院一方面通过行政管理手段加强临床药师在查房会诊工作中的权责,将会诊单作为医疗文书放入病例,临床药师和医生共担风险。另一方面,临床药师也以此为突破口,开展临床药学讲座及采用SOAP的会诊模型[4],严谨书写会诊意见,通过成功参与抗感染治疗实例,并在一定程度上协助临床科室提高微生物送检率,降低住院患者抗菌药物的使用率和使用强度,逐步在儿科细菌感染性疾病治疗中起到了积极作用,获得了临床认可和信任。同时,在会诊过程中提高了医师用药能力和医院药学的影响力。但临床药师作为临床科室抗菌药物治疗小组成员,需要加强科室间的沟通与交流,全面提高个人的医学和微生物学知识水平,扎实掌握药学专业知识,更新知识结构,以便在有效协助医生,提高抗菌药物临床合理应用水平,遏制细菌耐药等方面发挥更重要的作用。

参考文献:

[1]李钟勇,何清华.临床药师参与158例感染性疾病会诊的调查分析[J].中南药学,2011,9（7）:552-554.

[2]何鸽飞,易爱纯,刘丽华,等.临床药师参与151例难治性感染性疾病会诊分析[J].中南药学,2012,10（2）:145-148.

[3]张永信.合理应用抗菌药物手册[M].上海:上海科技教育出版社,2005:1-11,35-234.

[4]孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊的应用[J].中国药物应用与监测,2010,7（5）:309-311.