医院临床药学工作的新内容及新进展

宁 红,杨 敏,饶友义

（四川省绵阳市中心医院,四川 绵阳 621000）

人类疾病的复杂多样化,新药的不断开发与上市,使药物的合理、安全应用面临着重重考验。用药不合理、药害事件不断发生等问题,迫切需要药师深入临床,因此,药学与临床相结合的桥梁学科——临床药学应运而生。临床药学的兴起与发展已经历了半个多世纪的历程,我国的临床药学受西方临床药学影响而被提出和得到发展,我国临床药师的工作方法也多借鉴西方国家的经验和模式,并结合自身实际摸索前进。因此,我们需要不断了解国外临床药学的动态和进展,结合实际学习新方法,开展新工作。笔者对国内外医院临床药学的新内容和新进展进行了探讨,现报道如下。

1 国内外医院临床药学工作的新内容和新进展

1.1 药物软件的设计及有效利用

台湾某医院临床药师与软件工程师合作开发了一款抗生素剂量计算系统,选定了13种剂量与肾功能紧密联系的抗菌药物,根据患者体重和肌酐清除率来推荐合适剂量,推荐的剂量从标准治疗剂量到最大剂量不等,临床医生输入患者相关信息后,剂量自动生成。从软件投入使用后,监测了38647张抗菌药物处方,剂量不正确率下降了80.00%,药物性肾损害率由12.39%降至9.47%。随着临床医生对此剂量推荐软件利用率的提高,对临床药师建议的接受率也逐步提高,平均接受率达97.56%[1]。

内蒙古某医学院附属医院及石家庄某医学院附属医院自主研发了临床药物监控软件,于2011年正式运行。临床药师以普外科试点,通过软件对门诊处方及住院医嘱进行及时审核和提醒。新型软件可自主识别剂量错误、用法错误及非法处方；并与住院电子病历系统同步,自主填报抗菌药物使用情况。自新型计算机审核系统运行以来,普外科门诊收治患者48562例,住院部5776例,处方合理比例较运行前有所提高,抗菌药物使用率有所降低。这个系统大大提高了临床药师的工作效率,使处方审核更细化、更全面,有效促进了医院的合理用药,提高了医院药学服务质量[2]。

1.2 开放咨询门诊

台北某医院针对哮喘门诊患者开展了临床药师哮喘咨询门诊和护士主管教育工作,并进行了临床试验评估效果。共纳入91例受试对象,随机分为3组,A组为护士哮喘教育组；B组为护士教育联合临床药师哮喘咨询门诊组；C组为常规门诊组。分别在开始试验的第0,3,6个月评估效果。结果发现,B组患者的临床症状缓解最快且最明显,A组和B组患者对哮喘认知显著高于C组,说明临床药师的哮喘咨询门诊有利于哮喘患者更好地了解哮喘,提高依从性,有利于病情的改善和预后[3]。

1.3 成立专科治疗小组

Heisler等[4]针对糖尿病合并高血压患者,成立了临床药师用药管理团队。在5个临床试验中心开展了随机对照试验,观察患者的血压控制情况。试验组1797例患者,临床药师参与用药管理；对照组2303例患者,常规治疗。干预措施进行了14个月,分别在干预措施开始6个月前和干预措施停止6个月后评估收缩压的控制情况。结果显示,干预措施结束6个月后,试验组的收缩压比干预措施开始6个月前的平均收缩压下降了9 mmHg；与对照组比较,试验组的平均收缩压低于对照组2.4 mmHg（95%CI∶3.4～1.5,P =0.001）,在达到目标降压值的患者中,试验组比对照组达到更早。

美国佛罗里达州波尔克郡医疗体系,创建了特色的临床药师介入管理工作模式。为了评估临床药师对2型糖尿病患者的管理情况,开展了为期1年的临床试验。共纳入564例2型糖尿病患者,最终477例患者完成了整个试验过程,并纳入统计分析。结果显示,与基线情况相比,临床药师介入管理后,患者的各项指标有显著改善,基线仅有55%的患者糖化血红蛋白小于7%,试验结束时有72%的患者糖化血红蛋白低于7%；基线平均收缩压为(134±11)mmHg、平均舒张压(81±9)mmHg,试验结束时平均收缩压(128±9)mmHg（P =0.01）、平均舒张压(77±8)mmHg（P =0.001）；与基线水平相比,临床药师介入管理后受试患者平均入院率下降了 30.00% ,入住重症监护病房（ICU）率下降了 24.00%[5]。

1.4 加入综合治疗团队

Passanisil等[6]加入老年康复综合治疗移动小组,此小组的主要任务是为全院老年患者诊治提供老年医疗专业建议及多学科咨询。以往的综合治疗小组只纳入专科医生的观点和建议,临床药师加入后从药学专业角度提供建议。通过对153例老年患者的389例次干预结果进行分析和评价,临床药师加入小组后,治疗有效率提高了12.00%[6]。

1.5 扩大培训范围

为了降低心力衰竭和心肌梗死患者30 d内的再入院率,美国临床药学学院发起了对出院患者及其家属提供咨询的新工作。提供咨询的主要内容包含药物服用方法、剂量、频次,药物相互作用、避免服用的其他药物、常见不良反应、药理作用、疾病复发的初始体征、饮食注意、良好的生活方式,以及在什么情况下需要暂时停药[7]。

1.6 丰富培训内容

美国密苏里州临床药师对基础医疗医生进行药物培训,培训内容为医保目录、药品价格及药物利用分析结果。培训内容提倡优先应用医保覆盖药物,以及疾病首选药物,使普通处方花费平均降低了 2.1%[8]。

1.7 急诊医疗

阿联酋迪拜的4家公立医院及10家私立医院对临床药师在急诊医疗的作用进行了调查和分析。调查以访问的形式进行,访问主体为急诊科医生、护士及其他医疗专业人员,共396人接受了访谈调查。83.6%的受访者认为急诊科需临床药师的专业用药建议,但拥有急诊临床药师的医疗机构仅占30.7%；75.7%的受访者认为用药时需有临床药师在场,而45%的受访者在应用高危药物时考虑咨询临床药师意见。试验结果同时对临床药师在急诊医疗中药物的合理应用、药物咨询、监测不良反应和药效等方面的作用给予了肯定[9]。

1.8 重症医疗

ICU患者通常病情严重,且用药种类较多,剂量偏大,故药物治疗相关问题也极易发生。Trine等[10]经17个月的统计和分析,共纳入188例ICU患者,其中,临床药师发现85%的患者存在药物治疗相关问题,共计538条处理建议,临床医生对建议的采纳率为76%（95%CI 74%～78%）,经纠正后,临床效果及时有效,表明临床药师在ICU中发挥了重要作用。

1.9 药物重整

目前,西方国家医疗保健领域正逐步完善,全面推行药物重整工作。以前大部分医院是由护士或住院医师完成,现由临床药师承担此项服务[11]。药物重整是比较患者正在应用的药物方案与新开立医嘱是否一致的过程。这些正在应用的药物包括处方药、非处方药、天然药物、保健品等。药物重整服务模式需要医务人员在患者的不同治疗阶段,对患者所服用药物,过敏史有详细、准确的记录。医疗环节的每次转换,如入院、转科和出院；医疗保健的每个阶段,包括社区、急诊、ICU、普通病房、康复中心,这些环节和阶段都需要药物重整[12]。药物重整工作的开展,可保证患者用药的安全性,同时避免药疗偏差,如漏服药物、重复用药、剂量错误和药物相互作用。

2 国外临床药师作用评价

Abdulaziz等[13]从临床作用和经济方面探讨了临床药师在心血管疾病二级预防中的作用。检索了13个数据库,203个文献,经筛选后最终纳入51个临床研究,其中45个随机对照临床试验,6个非随机对照临床试验,8个经济学评价临床试验。结果显示,临床药师加入心血管事件二级预防综合治疗小组,通过用药教育和治疗方案管理,可更好地改善患者的临床症状,减少药物性心血管不良反应发生率,降低心血管事件发生风险,最终可减少患者的经济支出,改善患者的生活质量,降低死亡率。

Maryam等[14]为干细胞移植中心提供肠外营养指导和监护,并开展了随机对照临床试验。试验组为基于临床药师指导的肠外营养支持,对照组为常规肠外营养方案。试验为期3个月,共纳入79例干细胞移植患者。试验组所需的肠外营养支持时间为（10.7 ±4.2）d,显著低于对照组（18.4 ±5.5）d（P＜0.01）,对照组能量摄入量低于标准需要量（P＜0.01）,试验组平均住院天数少于对照组（P＜0.01）,但试验组肠外营养支持相关并发症及高血糖反应的发生率高于对照组（P＜0.01）。

比利时根特大学调查和研究了患者用药相关问题的内容和种类,并评价临床药师在发现和处理这些问题中所发挥的作用。第一部分试验为期8个月,纳入168例患者,结果显示,医生和护士发现并报告药品不良反应病例数远不及临床药师通过与患者交谈获知的不良反应病例数。一方面,由于比较严重的不良反应才能引起医生和护士的注意；另一方面,医生和护士对药物的相关作用及药品不良反应知识不足。第二部分试验为期3个月,纳入110位患者,其中药物治疗相关问题患者23例,药品不良反应和药物依从性差是主要原因。第三部分试验为期4个月,临床药师共向100位患者提供了304条用药建议,覆盖了1137种药物。在这些建议中,临床医生认可度为59.7%,评价小组认可度为 92.4%～ 97.0%[15]。

3 讨论

西方国家的临床药学服务已经渗透到各医院的各个科室,同时社区医疗、家庭医疗、养老院等基础医疗机构也在积极开展药学服务,临床药学工作呈现专科化和精细化,临床药师的作用也得到了认可。我国合理用药的观念虽已深入人心,临床药师队伍也在不断壮大,但我国临床药学发展不均衡,临床药学工作的开展还存在很多困难。Li等[16]纳入了75个临床试验,来评价中国的临床药师在医疗机构的工作内容和现状。68%的试验在住院系统完成,主要涉及的工作是临床医生和患者教育,评估并监督医院药物制度的实施情况,审核医嘱；在门诊开展的临床试验主要内容是患者教育。在中国,临床药师的重点工作是抗菌药物的合理使用,纳入的试验中44%的临床试验主题为抗菌药物,且多数临床药师的药学干预与行政干预相配合,以确保更顺利地进行。开展临床药师相关临床试验的医疗机构多为大型医院,63%分布在中国的各个省会城市。

我国临床药学起步较晚,尽管在理论研究和实践方面都取得了一定成绩,但尚不能满足快速发展的医药卫生事业的要求,与发达国家水平相比还有很大差距。一方面,合格的临床药师队伍严重不足,是我国临床药学工作精细化的瓶颈,这需要我国积极开展在职药师规范化培训,可持续培养临床药师；完善改革现行临床药学教育制度,使培养的人才更贴近临床需求；逐步推行临床药学人才专业化；另一方面,借鉴国外的先进技术,优化工作模式以缓解人员匮乏窘境,对我国的临床药学工作的顺利开展和进步有很大帮助。

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