冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床特点分析

胡云华，熊力

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是指冠状动脉造影血管狭窄程度为100%或几乎达100%的病变，通常病程长达1个月以上。ACC/AHA最新定义的CTO为闭塞时间至少3个月的病变[1]。临床上可根据何时发生心肌梗死，何时长时间胸痛或心绞痛突然加重及冠状动脉造影结果等判断闭塞时间[2]。本文选择江西省人民医院干部心血管一科2010年1月～2013年3月资料完整的CTO患者，对其临床特点及血运重建术进行分析，以了解CTO患者的临床特点及治疗措施的发展趋势。

1 资料和方法

1.1 研究对象 入选2010年1月～2013年3月江西省人民医院干部心血管一科住院的冠心病患者138例，冠状动脉造影显示为CTO病变。其中男性127例，女性11例，年龄35～78岁。稳定型心绞痛71例，不稳定型心绞痛67例。胸闷42例，胸痛74例，胸闷伴胸痛22例。排除严重肝、肾、脑器质性疾病及出血性疾病。

1.2 治疗方法 血运重建术包括经皮冠状动脉腔内成行（PTCA）及支架术、冠状动脉旁路移植术（CABG），本院尚未开展心肌激光打孔术（TMIR）。PTCA及支架术：常规行冠状动脉造影，多体位投照后确定病变长度和参照血管的直径。支架直径与参照血管直径比值≤1.1:1。选择病例标准为靶器官血管狭窄程度100%。患者在冠脉介入治疗前1～3 d口服阿司匹林150 mg，1/日，氯吡格雷75 mg，1/日，术后继续服用3个月。静脉滴注肝素12～24 h后改为皮下注射低分子肝素5～7 d。手术开始时从动脉鞘管给肝素10000 U，每隔1 h静脉给予肝素3000 U，并间断测定激活全血凝血时间，使之维持在300 s以上。所有PCI术均用标准方法行球囊扩张及支架置入术置入，支架根据血管病变部位和扩张术后残余狭窄及有无夹层等并发症而定。PCI成功标准定义为：管腔狭窄30%，TIMI血流3级，无血管夹层、撕裂、急性再闭塞，无不良心脏事件（死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）发生。CABG：术前2～3 d停服洋地黄类药物、抗凝药物、β受体阻滞剂，避免心率减慢及抑制心肌的收缩。主要手术方式包括内乳动脉移植术及大隐静脉旁路移植术。

1.3 统计学方法 计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者冠状动脉完全闭塞病变特点 138例患者，冠状动脉造影显示全部病例均为完全闭塞病变，TlMI血流0级。共162支完全闭塞血管，主要累及前降支（LAD）52支（32.09%），回旋支（LCX）27支（占16.67%），主干（LM）9支（5.56%）及右冠状动脉（RCA）60支（37.04%）。

2.2 PTCA及支架术结果 145支完全闭塞血管进行PTCA治疗，其中130支血管均成功（130/145，成功率89.66%）。血管病变时间越长，PTCA成功率越小。支架置入101个（101/145，占69.66%）。支架置入前后血管腔狭窄程度为（78.3±6.1）%及（0.47±1.5）%（P＜0.01），12例出现血管夹层。17例患者行CABG术，其中多支血管病变伴左心功能不全8例，左主干病变9例，移植血管尽可能应用乳内动脉。

3 讨论

急性冠状动脉完全闭塞可导致心肌缺血坏死，CTO可引起心肌供血不足。CTO指慢性冠脉血管在临床上无心肌梗死病史的情况下逐渐闭塞的，且部分已形成侧支循环，临床上仅表现为心绞痛。本研究57例临床上无心肌梗死病史（57/83，占68.67%），提示临床症状与血管病变程度不符合，临床上应予足够重视。

完全闭塞性冠状动脉支配的心肌有大片存活[3]，经血运重建术后可挽救存活心肌，改善心功能。冠状动脉闭塞在国外直接PTCA治疗[4]，而国内因条件限制则大多采用溶栓治疗，再通率约70%[5]。对于冠状动脉病变比较局限，CABG的危险性高，适合置入支架。而多支血管病变，特别是弥漫性病变，左主干病变，伴左心功能不全和糖尿病，不能扩张的病变，应优先考虑CABG。郭静萱等[6]报道冠状动脉内支架再狭窄的危险因素主要为吸烟及高龄。而陈纪林等[7]认为影响PTCA术后预后主要因素有OMI病史、病变支数和是否放置支架。我国CABG的发展滞后于PTCA，但近1～2年有较大的发展。CABG患者急性心肌梗死发生率高于PTCA，住院期长，恢复慢。随着生活水平的提高，PTCA支架技术的不断完善，虽然费用高，但创伤小，减少了完全阻塞血管的外科手术率，支架置入后抑制血管的弹性回缩，延长内膜的增生时间，从而减少再狭窄的发生。冠状动脉慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可缓解患者心绞痛症状，改善心功能并减少CABG[8]。

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