维持性血液透析患者液体摄入依从性及心理干预研究进展

徐甜甜 时秋英 董永欣

1）郑州大学护理学院 郑州 450001 2）郑州大学第二附属医院 郑州 450014

全世界范围内，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的发病率和患病率明显增加［1］，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是主要的肾脏替代疗法之一，在透析治疗中，限制液体摄入量是患者最难依从的治疗方案之一。MHD 患者不遵守液体摄入方案会引起透析间期体质量（interdialysis weight gain，IDWG）增长，进而引起透析相关性低血压、肌肉痉挛、左心室肥大、心衰等并发症，严重影响患者的透析治疗效果、生活质量和生存率［2-3］。本文将从MHD 患者液体摄入依从性、评估方法、影响因素和心理干预研究进展等方面进行综述，为临床护理干预提供依据。

1 MHD 患者液体摄入依从性

依从性是指患者的行为（如用药、饮食、活动及生活方式）与治疗及健康建议相一致的程度［4］。MHD 患者液体摄入依从性为患者接受和服从透析间期液体摄入要求的客观行为和程度，即患者的液体摄入行为与液体摄入量、液体摄入种类等方面的一致性［5］，这一定义将患者主观意愿纳入依从性评定的内容。

2 MHD 患者液体摄入依从性的评估方法

2．1 客观评价指标 （1）透析间期体质量增加值（interdialysis weight gain，IDWG），即本次透析前体质量与前次透析结束时体质量的差值。Mai等［6］认为IDWG＜1．5kg时，液体摄入依从性好，IDWG≥2．5kg 时，液体摄入依从性差。（2）透析间期每日体质量增加值（daily interdialysis weight gain，DIWG），即透析间期体质量增加值／透析间期时间。该标准是DIWG＞0．7kg（体质量＜50kg）或DIWG＞1．0kg（体质量＞50kg）为液体摄入不依从［7］。（3）透析间期体质量增加相对值，指IDWG／干体质量的比值。国内多以IDWG／干体质量＜5%为液体依从性的指标。

2．2 主观评价方法 问卷调查是国内外常采用的主观评价方法。国外常用量表有肾脏疾病患者依从态度问卷（RAAQ）和肾脏疾病患者依从行为问卷（RABQ）［8］、透析患者饮食液体摄入不依从问卷（DDFQ）［9］。国内张艳［10］编制了终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表，该量表包含饮食依从、液体摄入依从、用药依从、透析方案依从4个分量表，经验证总量表Cronbach’α系数为0．877，液体摄入依从性量表Cronbach’α系数为0．838，相对于国内其他依从性问卷，该量表信效度高，适合中国文化背景。

研究显示［7］，主观评价和客观评价结果存在差异。由于问卷调查结果易受被调查者理解程度及问卷的信效度影响，依从性影响因素的复杂性也决定了许多因素难以用定量手段进行客观评价，因此应采纳主观与客观结合的评价方式来评估液体摄入依从性。

3 MHD 液体摄入依从性的影响因素

MHD患者液体摄入依从性影响因素包括人口社会学因素、疾病因素、知识水平、社会支持及心理因素等，而心理因素是影响依从性的主要因素。近年开展了关于心理影响因素的质性研究，研究显示［11］心理因素是导致患者依从性差最常见的阻碍因素，主要与缺乏动机有关。Tovazzi［12］发现，患者的内心矛盾和斗争是导致患者不依从的重要原因。定性研究结果表明医护人员需要了解患者心理影响因素，制定个体化的液体摄入方案。

4 国外MHD 患者液体摄入依从性心理干预研究进展

研究显示，心理治疗可改善MHD 患者的抑郁／焦虑、恐惧和不依从行为［13］，提高其生活质量。国外学者运用社会认知理论、自我效能等理论结合各种心理治疗方法进行了心理干预研究。

4．1 认知行为干预 认知行为疗法是认知心理学派的主要治疗方法之一，主要观点是认知决定着人们的行为。认知行为干预的关键在于找出并纠正导致患者不良情绪的错误认知即不合理信念，改善患者情绪障碍，进而改变行为。Sharp等［14］将研究对象分成若干小组实施每周一次共持续4周的团体认知行为干预，在认知上，鼓励患者识别液体摄入情感、心理和行为之间的关系，在行为上，教会患者管理液体摄入行为的策略，结果显示，在随访10周时患者的IDWG 有明显下降。Cukor［15］基于认知行为疗法，对33例血液透析患者进行个体化的心理干预。干预组患者抑郁的比例（11%）明显低于对照组（38%），透析间期体质量相对于对照组明显改善。Matteson等［16］对MHD 患者依从性的干预研究进行了系统评价，结果表明认知和行为的联合干预比单一的知识教育或行为干预更有效。干预时间从4周～6个月，缩短时间可能会更好的实现干预效果，减轻病人和干预者的负担，节约成本。随访6个月时，认知行为干预对患者的依从性影响仍然有效。

4．2 自我效能项目干预 自我效能感是个人对自己完成某方面工作能力的主观评估。评估的结果如何，将直接影响到一个人的行为动机。Aliasgharpour［17］，对MHD 患者开展自我效能训练的项目，包括6次讨论会，实施团体干预，2个月后患者控制液体摄入的自我效能感增强，IDWG 明显下降。

4．3个体化教育项目干预 依从行为是个体化的行为方式，每个MHD 患者液体摄入依从性受多种个体因素的影响。Barnett［18］调查26例不依从的患者液体摄入限制中存在的心理困扰，进行2个月的一对一教育和心理辅导，结果显示患者的透析间期体质量从2．64kg降至2．21kg，液体摄入依从性从47% 增至71%。

5 国内MHD 患者液体摄入依从性心理干预研究进展

5．1 以理论为指导的心理干预研究 乔娟［19］以自我效能理论为依据，对54例MHD 患者进行为期3个月的自我效能训练，包括授课、小组讨论、榜样经验交流、个案床旁教育。结果显示，患者IDWG 平均减少了0．31kg，依从液体摄入要求的信心增强。健康信念模式的结局变量是依从健康行为，王焕［20］将健康信念模式应用到血液透析病人的健康教育中，结果观察组透析间期体质量得分低于对照组，健康信念量表各维度得分优于对照组。鲁慧［21］以行为分阶段转变理论（TTM）为指导，根据患者不同阶段的心理需求，采取有针对性的阶段行为干预，干预3个月、随访3个月后干预组患者的IDWG／干体质量比值、液体摄入量及不依从时间明显下降。

5．2 透析间期心理干预研究 丁钟琴等［22］对干预组实施为期12周电话回访来指导患者液体摄入，并对患者遇到的情感障碍和负面情绪进行及时疏通。结果液体摄入依从性差的比例明显低于对照。秦相义［23］的研究中，护士在透析间期按时发送短信指导患者液体摄入，定时接受患者反馈信息，结果透析间期短信教育组体质量增加率（4．01±1．51）%低于对照组（5．65±1．96）%。乔娟等［24］应用MHD 患者透析间期体质量增加和每日体质量增加的曲线图，患者自我监测IDWG 动态变化，并对患者进行自我效能的训练，结果患者的液体摄入依从率从24例（53．3%）提 高 到41例（91．1%）。以上研究均属于在透析间期对血液透析患者进行持续的监督和指导，注重患者的自我管理，取得积极效果。

综上所述，目前国内外关于血液透析患者液体摄入性的主客观评价工具多样，在国内客观评价主要以IDWG／干体质量比值为主，本土化的信效度较高的主观评价工具较少［10］，但多项研究结果显示评价指标比较单一。国内外MHD患者液体摄入依从性心理干预研究多有相关理论的指导，也取得很大进展，尤其是认知行为干预的有效性已被多项研究证明，可以借鉴应用到国内的临床实践中。依从性行为很大程度上取决于患者的认知，并受心理因素影响，因此在临床实践及未来研究中，应探讨患者真实的内心体验，在此基础上结合以往研究的相关影响因素，借鉴已被研究检验的有效干预方法，制定个体化的干预方案。

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