外科生产实习医生病史采集模式的改革与实践

姜 瑛，李 爽，李 茉

（吉林大学第二医院甲状腺外科，吉林长春130041）

外科生产实习医生病史采集模式的改革与实践

姜 瑛，李 爽，李 茉＊

（吉林大学第二医院甲状腺外科，吉林长春130041）

病史采集是临床思维的初始，对后期的检查、诊断、治疗和预防思维的建立都具有举足轻重的影响［1］。换句话说，病史采集的学习是成为一名合格医生的必修课程之一。古人云“不为良相，即为良医”，其意为医生是关乎民生、具有强烈社会责任感的职业。可以毫不夸张的说，病史采集是医务人员业务水平、工作状态及责任心最直接的体现。因此，对于刚刚进入临床实习的医学生而言，掌握病史采集的技巧对其日后的临床工作至关重要。

然而，随着越来越多的高精尖科技在医疗领域内的大规模应用，病史采集——这一临床医生的“基本功”正逐渐被庞大而又冰冷的大型仪器设备所取代，而日趋边缘化。这可能是许多实习医生（特别是外科实习医生）认为询问病史没有什么技巧可言，甚至毫无意义的原因之一。在许多外科实习医生眼中，病史的询问与手术或其他临床先进治疗技术相比显得微不足道。殊不知，病史采集才是临床实践中的关键。好的病史采集可以获得真实、有效、准确、及时的临床资料，对疾病的诊断与治疗具有举足轻重的作用。而手术等一系列治疗手段只是多于病史采集信息的印证。因此，如何扭转外科实习医生这种“本末倒置”的临床思维模式是外科教学的重点之一。

针对以上问题，我们尝试在外科生产实习中进行一些改革与实践，培养实习医生正确的临床思维模式，为其日后成为一名优秀的医务工作者奠定扎实的临床技能基础。

1 强调“以人为本”的临床观念

众所周知，病史采集过程是医患之间的第一次见面和相互了解的过程。医生的言谈、举止、外表形象、语言和声调等都会给初次谋面的患者及家属留下深刻的印象。现阶段医学模式已由传统的生物医学模式过渡到生物－心理－社会医学模式。这一新的医学模式揭示了医学科学领域的人性回归和人文归依［2］。因此，“以人为本”的观念应贯穿整个医疗过程的始终。在病史采集的过程中，我们不能机械地将患者当做“问题个体”看待，而要将“病”与“人”分开。患者是医生最好的老师，在临床实践中我们尝试鼓励及引导实习医生通过人文关怀及情感交流来弥补临床医学的局限性即忽视患者的心理状态，如在病史采集过程中注意保护患者的隐私，理解患者焦虑心情等。

2 以“邀请”的方式进行病史采集

原有的病史采集教学模式仅局限于实习医生在旁观看高年资医生如何与患者交流，致使实习医生参与感不强，病史采集技巧掌握欠佳。此外，患者在病史的采集过程中也扮演着至关重要的角色，在医学领域中，病人恰恰是医疗的主体，而医生是作为客体存在的［3］。加之疾病感受的单一性、特殊性以及不可分享性。因此，在一个完整的医疗过程中，必然不可缺少患者这一“主体”的积极参与。在教学改革与实践之中，我们“邀请”实习医生一起参与到病史采集过程中，同时“邀请”患者主动参与到医疗活动之中，为疾病的诊断与治疗提供更多可靠的线索与依据。如在进行病史采集时，并不直接问及患者的病情，而是先问及家庭生活和工作情况，建立对医生的信任，进而主动向医生提供更多的“资料”。此外，我们还积极鼓励患者对病情的叙述，使其不仅主动参与更乐于参与到医疗活动中来。

3 注意病史采集中的“小细节”

许多年轻实习医生在临床工作中经常发现，面对一个“难以沟通”的患者，往往多次尝试与其沟通，换来的都是沉默不语或颠三倒四的病情叙述，最后以失败告终。而一些经验丰富的医生却可以通过一次病史采集得到完整的病史资料。这正是困扰大多数实习医生的棘手问题——为什么同样的患者却会得到不同的结果呢？这是由于经验丰富的医生在病史采集过程中会注重一些“小细节”，从而取得患者的信任。在多次的病史采集实习课上，实习医生们总结了一下几点：①老医生在询问病史时始终面带微笑；②老医生一直牵着患者的手在谈话；③老医生亲自向患者讲解相关辅助检查的结果和意义；④老医生向患者详细介绍了术中及术后可能出现的情况及注意事项。通过实习课上的心得，实习医生们感慨地说：“看似简单的‘小细节’却是决定临床工作的关键”。其实，这些看似简单的“小细节”不仅是决定临床工作的关键，更是决定良好医患关系的关键。

4 想患者所想，思患者所思

以我们甲状腺外科为例，目前甲状腺疾病处于高发期，已成为常见病和多发病。然而令人遗憾的是当今医学界并没有对甲状腺疾病的高发原因给予一个明确的解释，也没有一个合理的预防措施。因此，患者在患甲状腺疾病时往往惶恐不安，特别是甲状腺疾病女性高发的特点、以及疾病本身的临床表现（如甲亢）等。在临床上经常能感觉到甲状腺疾病的患者脾气大，不好沟通，不好交流，情绪易变化，自控力差，做事易走极端等。我们就曾遇到过甲状腺癌患者自杀的情况，针对以上情况就要求医生、护士，特别是经治医生在与患者接触时、在询问病史时，一定要讲究方式、方法，注意每个细节。包括你的表情、语气、眼神、动作以及周围的环境等，任何一个小的疏忽都可能引起患者的反感，都有可能激怒他（她），使他（她）不信任你，使医患之间无法沟通，病史采集更无法顺利完成。所以面对这样一个特殊群体，对临床医生将提出更高的要求，首先要了解患者的心里在想什么？他们需要什么？怎样才能使他们在最短的时间内接受你。不同年龄、不同职业、不同疾病的患者，他们都有不同的所思所想。

5 结语

病史采集贯穿于整个医疗服务过程，如何利用这一医疗行为进行医患间的交流与沟通，集中地反映了一位医生的社会观、文化观、价值观、道德观和职业观，也体现了医生的医疗服务技能［4］。我们以病史采集实践课程为载体，转变固有“填鸭式”的教学模式，尝试多种改革措施，探索培养高素质医务工作者的有效途径。在教学实践中，实习医生们积极参与，学习热情高涨，病史采集的质量较前明显提高，收到了较好的教学效果。

［1］李春昌.病史采集的思路——紧紧围绕主症，从多病因寻求的演绎思维［J］.中国社区医师，2004，20（21）：12.

［2］何志成，郑南南.病史采集和体格检查医学行为的人文思考［J］.医学与哲学，2006，27（1）：63.

［3］王一方，著.敬畏生命——生命、医学与人文关怀的对话［M］.南京：江苏人民出版社，2000：16－54.

［4］周立新.外科病史采集中的伦理问题［J］.上海医药，2012，33（6）：40.

2013－10－25）

1007－4287（2014）10－1739－02

＊通讯作者