特发性右室间隔部室性期前收缩及室性心动过速的心电图诊断及射频消融临床研究

王春艳，张旭霞，宋雪艳，杨春荣，李 彤

（1.通化市中心医院，吉林通化134000；2.吉林大学第二临床医院）

特发性右室间隔部室性期前收缩及室性心动过速的心电图诊断及射频消融临床研究

王春艳1，张旭霞1，宋雪艳1，杨春荣2＊，李 彤2＊

（1.通化市中心医院，吉林通化134000；2.吉林大学第二临床医院）

特发性右室心律失常包括特发性室性期前收缩和室性心动过速，多起源于右室流出道，其余以下部分可起源于右室流入道、右室游离壁、或右室心尖部［16］。起源于右室间隔部的特发性室性期前收缩或室性心动过速较为罕见［7－10］。目前，关于右室间隔部的室性心律失常的发病率、分布、心电图特点以及射频消融术治疗效果的研究均不完善。本研究观察射频消融术对右室间隔部起源的室性心律失常的疗效，以进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料从2011年2月至2013年10月，共有590例到我院就诊行射频消融术治疗的无器质性心脏病的特发性室早或室速的患者，男性256例，女性334例，平均年龄34.5±18.4岁。32例患者经电生理检查证实起源于右室间隔部。所有患者均满足以下条件：①有不同程度的胸闷、心悸等症状，24h动态心电图证实平均室早≥10000次／24小时。②经体格检查、超声心动图检查、生化检查、X线检查等证实无器质性心脏病（包括冠心病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病等）。③曾应用至少一种抗心律失常药物治疗无效。④同意行射频消融治疗。

1.2 心内电生理检查及射频消融治疗所有患者在术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上。透视引导下经股静脉将多个电极植入并定位于右室心尖部、右室流出道、His束等区域，通过电刺激诱发室早或室速发生。如电刺激诱发失败，静脉应用异丙肾上腺素（2－4μg／min）进一步诱发室早或室速出现。射频消融的靶位点由激动波标测，温控消融电极放电时设定温度为55℃，功率20－50W。即刻成功的判断标准包括：①所有室早（包括自发及诱发）均完全消失。②术后观察30min，无新的电刺激诱导的室早。

1.3 随访观察①术后所有病人常规心电监护48 h。②术后1周行24h动态心电图检查。③停用所有抗心律失常药物，术后3－6个月行超声心动图检查及24h动态心电图检查。④随访期间任何特殊条件改变，均行及时的咨询。⑤术后6个月、12个月、18个月对病人电话随访。⑥病人出现症状，提示室早再发时，行心电图、超声心动图检查及24h动态心电图检查。

1.4 统计方法应用SPSS13.0作为统计分析软件，数据以（x—±s）表示，组内及组间比较应用t检验。

2 结果

2.1 心内电生理检查590例室性期前收缩或室性心动过速的患者中，起源于右室间隔部者32例，发生率为5%，平均年龄为31±13.3岁；21例患者（65%）起源于三尖瓣右室间隔部，其中15例起源于间隔中部，4例起源于间隔上部，2例起源于间隔下部；11例（35%）起源于右室基底部间隔部，其中5例起源于间隔中部，4例起源于间隔下部，2例起源于间隔上部。在消融成功靶点处记录的局部心室肌激动时间为QRS波群出现前30.4±5.4ms。

2.2 射频消融术治疗消融即刻成功30例，成功率为93.7%，其余两例由于最佳激动标测点接近His束，未行射频消融术。术中平均放射剂量为3.2 ±2.6（c／kg·s），平均X线曝光时间为7.2±3.7 min。术中无并发症出现。

2.3 心电图特点

2.3.1 一般特点 所有起源于右室间隔部的PVCs／VT均呈左束支传导阻滞图形，并在v1导联上呈rS或QS型，在Ⅰ导联上呈单向R波。87.5%（28／32）的PVCs／VT在avR导联呈QS性，71.9%（23／32）的PVCs／VT在avL导联呈单向R波。PVCs／VT的QRS间期为132±10ms。

2.3.2 起源于三尖瓣右室间隔部及右室基底部间隔部的心电图比较 对于起源于三尖瓣右室间隔部及右室基底部间隔部的PVCs／VT，QRS间期未显示明显区别。起源于三尖瓣右室间隔部的PVCs／VT，其胸前导联上R波转换出现在v4或v4以前，而起源于右室基底部间隔部的PVCs／VT，其胸前导联上R波转换出现在v4以后。

2.3.3 起源于间隔上部及间隔中部的心电图比较

对于起源于间隔上部及间隔中部的PVCs／VT，QRS间期未见明显区别。起源于间隔中部的PVCs／VT，在v1导联上QRS波群呈QS型，而起源于间隔上部的PVCs／VT，在v1导联上呈rS型。随着激动点由间隔下部至间隔中部，再至间隔上部，Ⅱ、Ⅲ、avF、v2－6导联上R波振幅逐渐增加，而S波振幅逐渐减小。

2.4 随访结果对32例病人进行随访，平均随访时间为17.2±1.6个月。24小时动态心电图记录术前PVC数为28046±9254次／24小时。术后随访24小时动态心电图记录PVC数为522±166次／24小时。随访期间，无术后并发症（如右室扩大、室壁运动不协调等）出现，无复发，无失访、丟访、死亡等。

3 讨论

本研究发现5%的特发性室性期前收缩或室性心动过速可能起源于右室间隔部，且三尖瓣右室间隔部是起源于右室间隔部PVCs／VTs的好发部位。不同起源部位的PVCs／VT具有不同的心电图特点。本研究证明，QRS间期、胸前导联R波的转变、v1导联上QS型等均有助于判断PVCs／VT的起源。胸前导联R波的转变出现在v4前后有助于判断PVCs／VT起源于三尖瓣右室间隔部或右室基底部间隔部。其原因可能是三尖瓣右室间隔部的异位起搏点更接近右室后壁，其距离胸前电极的距离更远，心肌去极化电位的方向与探查电极的方位更接近。本研究还发现，随着激动点由间隔下部至间隔中部，再至间隔上部，Ⅱ、Ⅲ、avF、v2－6导联上R波振幅逐渐增加，而S波振幅逐渐减小。其原因可能为间隔下部的激动点位于心室右下壁，心肌去极化方向朝向avL导联的正极方向，而远离下壁导联方向。

以前的研究证明射频消融术可以成功治疗起源于三尖瓣间隔部及靠近His束的右室间隔部的PVCs／VTs［7－10］。在本研究中，我们证明射频消融对消除起源于右室间隔部PVCs／VTs有较高的成功率。32例起源于右室间隔部PVCs／VTs的患者，30例患者通过射频消融术治疗成功，其余两例由于最佳激动标测点接近His束，未行射频消融术，即刻成功率为93.7%。随后的随访观察中，无术后并发症出现，无复发。但是，应用射频消融术治疗起源于右室间隔部的PVCs／VTs，术者仍需注意警惕术中及术后并发症，如房室传导阻滞等。

4 结论

射频消融术对起源于右室间隔部的PVCs／VTs，成功率高，并发症发生率小，是一项安全而有效的治疗方法。

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2013－12－17）

1007－4287（2014）10－1708－02

＊通讯作者